第1篇 火灾事故调查报告
火灾是指在时间或空间上失去控制的燃烧。本文将介绍火灾事故调查报告。
火灾事故调查报告(1)
5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，***总书记、李克强总理立即作出重要指示批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场，传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神，指导地方做好事故救援和善后处理等工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，5月27日，成立由安全监管总局副局长孙华山任组长，安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山525特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。
事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况。
1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝(鲁山县人，女，50岁)。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构(组织机构代码：06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。
2.资质情况。康乐园老年公寓于12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号)，有效期限至12月14日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。
11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。
20xx年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号13410407001)，有效期限至3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。
(二)主要建筑情况。
1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩，建筑物总面积2272平方米，设有不能自理区1个(东西向单排建筑)，半自理区1个、自理区2个(南北向建筑)，另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。
2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间)，其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。
起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。
(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料)，内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料)，吊顶骨架为截面是3.0厘米3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。
(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。
建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。
(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过。
5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。
(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。
不能自理区男护工石胜利、常玉卿，马金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间，范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。
(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。
19时34分04秒，鲁山县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。
(四)当地政府应急处置情况。
火灾发生后，鲁山县委、县政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位，出动医务人员81人次。
河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后，立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后，立即作出批示。省长谢伏瞻，副省长李亚、张维宁，平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。
(五)医疗救治和善后处理情况。
地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个一对一的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性)，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。
(二)间接原因。
1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。
(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(jgj122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。
(2)日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。
2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。
(1)鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。11月，鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了康乐园老年公寓审查，并将该审查材料报送平顶山市民政局。12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。
(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。12月，未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件，违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。
(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔2022〕1号)废止后，未及时出台养老机构护工人员比例要求，未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法养老机构管理办法的通知》(民函〔2022〕222号)提出的各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔2022〕7号)施行后，没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。
3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。
(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未准确上报康乐园老年公寓相关信息，导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责，没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动，未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。
(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格，日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来，鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查，对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准，底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实，没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。
(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力，流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。
(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作，虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中，没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。
(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力，指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作，指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。
(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力，落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔2022〕303号)、九九消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。
4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。
(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构，，琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房，除行政处罚10660元的决定得到落实执行外，没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正，导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。
(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实，督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自开工建设至事故发生，鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门，对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改，导致规划区内该违法建筑长期存在。
(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于建设期间，城建监察大队从未发现其违法建设行为，查处违法建设工作有漏洞，检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门，未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。
5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。
(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。
(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责，对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正，消防安全专项治理工作不深入彻底，对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。
(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实，督促检查不到位，对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。
(三)事故性质。
经调查认定，河南平顶山525特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员(31人)。
1.范花枝，鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
2.刘秧，鲁山县康乐园老年公寓副院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
3.马爱卿，鲁山县康乐园老年公寓副院长。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
4.张随成，鲁山县康乐园老年公寓办公室主任。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
5.孔繁阳，鲁山县康乐园老年公寓消防安全主管。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
6.翟会廷，鲁山县康乐园老年公寓电工。因涉嫌重大责任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
7.冯春杰，鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板。因涉嫌重大责任事故罪，5月29日被刑事拘留，6月9日被批准逮捕。
8.刘大钢，鲁山县民政局原党组副书记、局长。因涉嫌滥用职权罪， 6月11日被立案侦查，同日采取指定居所监视居住，7月10日被批准逮捕。
9.梁凯，鲁山县公安消防大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。
10.高峰，原鲁山县公安局党委委员。因涉嫌玩忽职守罪， 6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。
11.李超，鲁山县公安局董周派出所副所长。因涉嫌玩忽职守罪，6月11日被立案侦查，同日被刑事拘留，6月24日被批准逮捕。
12.王占文，鲁山县民政局党组成员、主任科员。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
13.铁九伟，鲁山县民政局城福股股长。因涉嫌滥用职权罪， 6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
14.董红超，鲁山县民政局城福股工作人员。因涉嫌滥用职权罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
15.杜跃明，鲁山县民政局城福股工作人员。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
16.王培，鲁山县城乡规划局信访接待室主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被取保候审。
17.居海涛，鲁山县城乡规划局信访办主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被取保候审。
18.李世航，鲁山县城乡规划局执法监察大队三中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月15日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月2日被批准逮捕。
19.贺文卿，鲁山县卫生局原副局长。因涉嫌行贿罪，6月15日被立案侦查，同日被指定居所监视居住，7月2日被取保候审。
20.周培钦，鲁山县住房和城乡建设局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。
21.邢红亚，鲁山县住房和城乡建设局城建监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。
22.郜凡凯，鲁山县住房和城乡建设局城建监察大队四中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月18日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月3日被批准逮捕。
23.姬飞龙，鲁山县国土资源局副主任科员。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。
24.杨德国，鲁山县国土资源局土地监察执法大队副大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。
25.吴小伟，鲁山县国土资源局土地监察执法大队三中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪， 6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。
26.张金贵，鲁山县国土资源局国土资源站副站长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月13日被批准逮捕。
27.周庆玮，鲁山县琴台街道办事处副主任。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。
28.程延伟，鲁山县琴台街道办事处民政所所长。因涉嫌玩忽职守罪，6月26日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。
29.孙建设，鲁山县城乡规划局执法监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪，6月29日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月9日被批准逮捕。
30.曹新峰，鲁山县公安局董周派出所原所长。因涉嫌玩忽职守罪，7月3日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月17日被批准逮捕。
31.冯继光，鲁山县公安消防大队防火参谋，鲁山县公安局治安大队消防保卫中队教导员。因涉嫌玩忽职守罪，7月3日被立案侦查，同日被刑事拘留，7月17日被批准逮捕。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。
1.刘志民，鲁山县琴台街道办事处党工委副书记、主任。工作失职，对安全监管工作不重视，落实安全生产网格化管理工作不力，长期以来未对康乐园老年公寓进行监管。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
2.刘文强，鲁山县人民政府党组成员、副县长，县防火委员会主任。未认真履行职责，贯彻落实国家有关消防安全法律法规及上级文件要求不力，督促指导县公安消防部门落实日常消防安全检查、开展消防安全专项治理工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
3.田汉霖，鲁山县人民政府党组成员、副县长，分管民政工作。未认真履行职责，贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不力，对县民政局履行社会养老机构管理职责情况监督检查不到位，对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。
4.李会良，鲁山县委副书记、县长。作为鲁山县安全生产第一责任人，对安全工作重视不够，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全县安全生产工作不到位，对县政府分管领导及有关职能部门履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
5.李留军，鲁山县委书记。10月至2月任县长期间，未认真履行职责，组织领导全县安全生产工作不力。贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，对鲁山县政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
6.崔建平，平顶山市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委书记、局长，分管安全生产和消防安全工作。贯彻落实国家有关法律法规和决策部署不到位，组织、指导开展安全生产综合监督管理及消防安全专项治理工作不力，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
7.李哲，平顶山市人民政府党组成员、副市长，分管民政工作。贯彻落实国家有关法律法规和决策部署不到位，组织、指导、督促民政部门开展消防安全检查工作不力，对市民政局未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
8.张国伟，平顶山市委副书记、市长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对民政、消防等部门安全生产工作督促指导不力，对市政府分管领导及有关职能部门履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
9.刘富有，中共党员，平顶山市民政局社会福利科科长。工作失职，审核把关不严，违反有关规定为鲁山县康乐园老年公寓办理了《社会福利机构设置批准证书》。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
10.田浏敏，中共党员，平顶山市民政局老龄办主任。未认真履行职责，对辖区内社会养老机构管理、监督检查不到位，对鲁山县民政局开展社会养老工作指导不力，组织开展社会养老机构消防安全检查工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
11.庞振邦，平顶山市民政局党组成员、副局长，分管老龄办工作。履行职责不到位，督促老龄办和鲁山县民政局开展社会养老机构监管工作不力，组织开展社会养老机构消防安全检查工作不到位，对县民政部门违规换证的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
12.王雷，平顶山市民政局党组书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不到位，对分管领导及内设部门履行职责情况督促检查不到位，对市、县民政部门违规办证、换证的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
13.李本谦，中共党员，河南省民政厅老龄工作处处长。贯彻落实国家有关法律法规和政策不力，对平顶山市民政局社会养老机构指导、督促不到位，对市、县民政部门违规办证、换证的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
14.冯昕，河南省民政厅党组书记、厅长，直接分管老龄工作处。贯彻落实国家有关法律法规和工作部署不到位，指导督促民政部门开展社会养老机构监管工作不力，对分管的老龄工作处履行职责不到位的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
15.石书立，中共党员，鲁山县公安局治安大队副大队长兼消防保卫中队中队长。工作失职，指导督促检查董周派出所落实日常消防安全检查、开展消防安全专项治理等工作不力，对康乐园老年公寓长期存在重大安全隐患的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
16.赵明，鲁山县公安局党委书记、局长。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不力，组织所属有关部门开展日常消防安全检查及专项治理工作不到位，对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
17.刘跃武，平顶山市公安局党委委员、副局长，分管消防安全工作。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不到位，督促指导市、县公安消防部门开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
18.吉华卫，中共党员，平顶山市公安消防支队防火监督处处长(副团职)。未认真履行职责，贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不力，督促指导鲁山县公安消防大队落实日常消防检查、开展消防安全专项治理工作不到位，对鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
19.周智辉，中共党员，平顶山市公安消防支队副支队长(副团职)。分管防火监督处工作。贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规不到位，督促指导防火监督处和鲁山县公安消防大队开展防火工作、实施消防安全专项治理等工作不力，对鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
20.赵东峰，中共党员，平顶山市公安消防支队支队长(正团职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，组织开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管领导及鲁山县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
21.刘新兵，中共党员，河南省公安消防总队防火监督部副部长(正团职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，对平顶山市公安消防支队消防安全工作指导不力，对其有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
22.韩建平，河南省公安消防总队党委常委、防火监督部部长(副师职)。贯彻落实国家有关消防安全法律法规不到位，组织开展防火工作、实施消防安全专项治理工作不力，对分管领导及平顶山市公安消防支队有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
23.李中民，鲁山县城乡规划局党组成员、副局长，分管执法监察大队。未认真贯彻落实国家有关法律法规，对日常巡查管控和执法监管工作指导督促不力，监督检查不到位，对康乐园老年公寓违法建设的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。
24.申松阳，鲁山县城乡规划局党组书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对执法监管工作重视不够、指导督促不力，对分管领导和有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。
25.任长吉，鲁山县国土资源局党组书记、局长。贯彻落实国家有关土地管理法律法规不到位，对土地违法案件重视不够，工作指导督促不力，对分管领导和有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
26.徐群生，鲁山县住房和城乡建设局党委书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规不到位，对执法监管工作重视不够，指导督促不力，对分管领导和有关部门未认真履行职责、长期未发现康乐园老年公寓违法建设的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。
27.王公民，鲁山县安全生产监督管理局党组书记、局长。组织、指导全县安全生产网格化管理工作不力，指导、协调安全生产管理工作方面不到位、存在漏洞。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
(三)其他建议。
1.河南省政府向国务院作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查，由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话，要求其从525特别重大事故中吸取深刻教训，在安全生产中落实党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求，进一步做好相关工作。
3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志，要求其从525特别重大事故中吸取深刻教训，进一步做好安全生产工作。
4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象，建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况，待司法机关作出处理后，按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。
五、防范措施
(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。
河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系五级五覆盖。
要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照管行业必须管安全的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。
要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
(二)加强养老机构安全管理。
河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求，指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度，做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限，建立养老机构评估制度，加强对养老机构的监督检查，及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目，要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的，民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案，并及时为其妥善安置老年人提供帮助。
(三)加大对民办养老机构的政策扶持。
河南省要针对社会养老需求及现状，加强对民办养老服务业发展状况的调查研究，完善养老机构管理法规，保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题，要认真研究，制定切实可行的政策制度，规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训，督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。
(四)加强消防安全日常监督检查。
河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，切实加强日常监督检查工作，尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查，要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位，提请政府坚决拆除违规易燃建筑，推动消防安全主体责任严格落实。
县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。
(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。
河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的，要严格按照《建筑设计防火规范》(gb 50016-20xx)、《养老设施建筑设计规范》(gb 50867-2022)等国家标准，限期整改，确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识，制定突发事件应急预案，切实落实安全管理主体责任。
(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。
各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔2022〕20号)的相关要求，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，建立事故整改措施落实情况评估制度，认真组织评估工作，依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为，落实事故原因未查清不放过，事故责任人未受到处理不放过，事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，未采取防范措施不放过，切实吸取事故教训，筑牢安全防线。
国务院河南平顶山
525特别重大火灾事故调查组
8月24日
火灾事故调查报告(2)
_____月_____日12点50分，_____公司_____厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
_____公司_____厂房车间本就是一个封闭的空间，_____室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。
_____月_____5日12：55：28，_____消防队接到报警电话，称_____公司_____厂房发生火灾。_____消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区_____部电工班门口;于12：59：54过_____厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是
该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
第2篇 楼顶火灾事故调查报告
一、发生经过
1.日期:200-年6月日
2.时间:上午6时30分
3.地点:深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与hvc(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至关的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装detex锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
第3篇 火灾事故调查报告
xx年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。
事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。
根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)起火建筑基本情况。
1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉(普宁市军埠镇莲坛村人)于xx年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆(叶成泉之子)。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。
2.起火建筑建设过程及审批情况。起火建筑由叶成泉于xx年建成两层，xx年在原有基础上增建第三至五层。原普宁市国土局于1993年12月18日批准民宅建设用地(批准文号：普国土民建〔1993〕085号)，同意莲坛沙堆村集资统建包括起火建筑在内的民宅32户、42间、2100平方米。经核实，起火建筑未申办有关规划报建手续和施工报建手续(按有关规定，民宅规划报建手续须由所在镇或村向城镇建设部门申报办理)。
3.起火建筑租赁情况。xx年4月3日，叶汉隆将起火建筑租赁给郑晓生(普宁市麒麟镇水寨村人)并签订《租楼房门市协议书》，双方协议同意租给郑晓生作海绵内衣罩杯定型加工使用，租期自xx年4月10日至xx年4月9日，年租金5.8万元。
(二)郑晓生内衣作坊基本情况。
1.郑晓生内衣作坊经营及用工情况。承租人郑晓生与陈远壮(普宁市占陇镇占陈村人)、王少建(普宁市军埠镇浮洋村人)、郑楚豪(普宁市麒麟镇水寨村人)分别按照20%、35%、30%、15%股比合伙从事海绵内衣罩杯定型加工，由郑晓生主要负责日常经营管理，自xx年5月开始在起火建筑内组织生产。该作坊未办理工商、税务登记等任何审批手续。
事发时，郑晓生内衣作坊内共有25人，包括郑晓生及其妻子和两个女儿4人，员工21人(19名工人、1名文员、1名做饭员工;其中有2名童工，不满16周岁)。
2.郑晓生内衣作坊工艺及原料情况。该作坊生产流程工艺是：使用裁床机裁剪海绵垫，并将裁剪后的海绵内衣罩杯半成品打包成长1.5米、宽1米、高0.4米的海绵包搬运至定型车间;继而使用定型机通过高温将海绵内衣罩杯半成品压制为海绵内衣罩杯成品;最后转运至其他工厂继续加工为内衣成品。生产原料海绵垫由加工内衣成品的厂家负责提供，其主要成分是聚氨酯，该类物质燃烧速度快、温度高、产生的烟气毒性强。
3.郑晓生内衣作坊布局情况。起火建筑一楼为办公室、食堂、仓储和海绵裁剪车间。大门左侧依次有2台裁床机、2台储气罐、3台空气压缩机、1个分离器(由卖家安装，供楼上定型车间使用)以及1个明装配电箱。大门右侧是6米×4.3米的办公室，用木板隔成墙体并朝左侧开门，办公室门口放有1台蓄电式电子秤。大门正对面是一间4.3米×4.6米的卧室，卧室内放置有两张床垫，卧室墙外放置有消毒碗柜、电饭锅、冰箱等家用电器。卧室右侧是4.3米×3.1米的楼梯间，楼梯下夹层为厕所，楼梯间后门外是1.3米×3.1米的临时厨房，该厨房是用铁皮搭建而成，内有液化气瓶和厨具。屋内通道堆放了大量海绵垫和海绵内衣罩杯半成品、成品。
起火建筑二楼为郑晓生及其家属、文员和做饭员工居住。靠近阳台两侧区域用木板分别隔出大、小两个房间，分别供郑晓生及其妻女、文员和做饭员工居住。三至五楼均为定型车间。其中，三楼大门右侧装有12台定型机，并在靠近阳台西侧区域用木板隔出一个房间;四楼大门右侧装有18台定型机;五楼大门左右两侧共有定型机73台。二至五楼屋内通道堆放了大量海绵内衣罩杯半成品、成品。
4.郑晓生内衣作坊用电情况。郑晓生内衣作坊居住生活和内衣加工分别使用220v和380v住宅照明和工业用电。其中，住宅照明电由叶汉隆(户号：8707001324)、陈珊如(户号：8701001325)、叶成泉(户号：8701001326)于xx年7月16日向广东电网揭阳普宁供电局军埠供电所报装并办理相关手续，自xx年7月至xx年3月，叶汉隆、陈珊如、叶成泉月均住宅照明用电量分别为335kwh、163kwh、392kwh。
工业用电由叶杭建(军埠供电所临时职工，沙堆自然村管电人员)于xx年5月违法转供。该工业用电原为叶杭建于xx年安装的私人所有500kva变压器台、专供沙堆自然村农村的照明用电。xx年3月，普宁市供电局批准该变压器转为专用台供电，并减容至315kva，专供叶杭建个人独资企业加工针织品，不允许转供他人使用。
5.起火部位及起火点情况。起火部位位于起火建筑一楼楼梯口附近;起火点位于起火建筑一楼楼梯口南侧(办公室后墙边)堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛(以下简称海绵堆垛)。事故发生时，海绵堆垛长3米、宽1米、高2米。
(三)违规住人及其他情况。
1.违规住人情况。郑晓生及其妻子刘蓉蓉、两个女儿共4人在起火建筑二楼西侧大房间日常生活居住，房间内布置有一间厕所、两张床，有电视机、洗衣机、热水器等家用电器;做饭员工赖少华和文员郑美莲在二楼东侧小房间居住，房间内布置有两张高低床和床具;部分员工在三楼西侧房间休息，房间内布置有两张高低床和床具。做饭员工赖少华日常在一楼临时厨房明火煮食，为员工提供午餐和晚餐。
2.起火建筑及周边消防设施情况。起火建筑内配置有20多个灭火器;各楼层出入口处设置了应急灯和紧急出口标识牌。起火建筑距离普宁市公安消防大队15公里，距离最近的普宁市占陇镇专职消防队(非现役)3公里，周边100米范围内有3个村建室外消防栓但供水压力不足，只能依靠消防车长距离运水灭火。起火建筑周边防火间距不足，普通消防车无法靠近，也无法运用举高平台消防车进行登高救援。同时，占陇镇专职消防队未配置排烟装备和足够的空气呼吸器。
3.相关人员逃逸情况。事发当日，郑晓生、陈远壮、王少建、郑楚豪和叶汉隆5人逃逸。公安机关迅即成立工作组全力缉捕逃逸人员。3月27日晚，郑晓生、郑楚豪在云南省弥勒市投案自首;3月30日晚，陈远壮在广州中大布匹市场被公安机关抓获;4月18日晚，叶汉隆在汕头市落网。王少建仍在全力追捕中。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过。
3月26日13时许，郑晓生午饭后在起火建筑一楼办公室内的沙发上抽烟，烟和打火机放在沙发边的茶几上，当时郑某某(2岁11个月、郑晓生的小女儿)在一楼屋内外玩耍。郑晓生抽完烟后，与工人刘少友、郑宝才一起搬运一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛至楼上加工定型。监控视频显示，13时20分许，郑某某从屋外进入一楼室内。13时22分许，郑某某手里拿着打火机跑出屋外告诉正在打电话的做饭员工赖少华起火了，赖少华立即跑入屋内。郑晓生等3人搬完货下至一楼与二楼之间楼梯时发现楼梯口南侧海绵堆垛中下部起火并迅速往上燃烧。郑晓生等3人迅速冲下一楼与赖少华、陈锡宏等人一边呼喊楼上人员疏散，一边采用灭火器、到屋外取水等方式扑救均无法控制火势。郑晓生见火势控制不住就跑上楼去叫员工疏散，但跑到二楼时停电且浓烟大，就快速往回跑出室外和员工郑宝才一起营救妻子刘蓉蓉和大女儿，两人打开二楼阳台逃生窗跳下。海绵堆垛很快处于猛烈燃烧阶段，其产生的大量高温、有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，充满整栋建筑。13时25分，路人见状后拨打119报警。随后，赖少华带着郑晓生的两个女儿离开现场，郑某某将手里的打火机交给赖少华。郑晓生在事故现场逃逸，叶汉隆、陈远壮、王少建、郑楚豪4人闻讯后也相继逃逸。
3.灭火救援情况。
1.自救逃生情况。消防救援队伍到达前，郑晓生、刘少友、郑宝才、赖少华、陈锡宏等人以及周边群众参与救援;起火建筑内作坊员工通过自行跑出屋外、打开二楼阳台逃生窗跳下、迅速关闭封堵四楼门窗以及打开五楼阳台逃生窗爬至天台等方式自救，共逃生9人。
2.应急救援情况。13时27分，普宁市公安消防大队接到揭阳市公安消防支队指挥中心出动命令后，立即调集6辆消防车、2辆指挥车、30名指战员赶赴现场扑救，同时调集占陇镇等地4支专兼职消防队共7辆消防车、42名消防员前往处置，揭阳市公安消防支队全勤指挥部随机赶赴现场。13时34分，占陇镇专职消防队率先到场，普宁市公安消防大队和其他专兼职消防队伍陆续于13时38分至13时50分期间到达。13时54分，火灾被扑灭。13时58分搜救工作结束，转入火场清理阶段。现场共搜救出16人，其中起火建筑三楼西侧房间内2人;五楼9人(厕所内8人、定型机旁1人);天台5人。
3.应急救援评估。在此次火灾扑救中，消防救援队伍严格贯彻“救人第一”的指导思想，快速反应、科学调度、妥善处置，在火灾现场温度高、浓烟大、毒气重的恶性条件下，成功营救16名被困群众，及时扑灭火灾，有效避免了火灾扩大、蔓延。经评估，本次事故救援处置行动成功。
但是，事故救援也暴露出消防站建设滞后、专兼职消防队器材装备配备不足、农村地区消防基础设施建设薄弱、消防通道狭窄、作坊员工逃生自救能力欠缺等问题。
(三)善后处理情况。
事故发生后，省政府成立了事故处置工作督导组，监督指导善后处置工作。揭阳市和普宁市各级党委、政府迅速行动，指挥公安、卫生、安全监管等相关部门积极开展抢险救治，妥善处理善后工作。揭阳市立即成立了火灾处置领导小组，普宁市成立了事故善后处置工作指挥部，下设7个工作小组分别由普宁市委常委牵头开展医疗救治、善后处置、综合整治、新闻宣传等工作，按照每名遇难者一个工作方案、一套人马的方式，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔付等各项工作，保持了社会稳定。12名遇难者身份全部经dna比对和家属确认，遇难者赔付工作于4月1日全部完成。
事故发生时共有17名受伤人员及时入院治疗，广东省和揭阳市卫生部门派出医疗专家组到院会诊，对受伤人员进行全力抢救。其中，12人因伤势过重经抢救无效死亡，1名重伤人员经积极救治病情稳定，其余4人已全部治愈出院。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
经反复勘验现场，对物证进行检验鉴定以及开展相关调查实验，在排除人为纵火、生活用火不慎、吸烟、遗留火种、物品自燃、电气故障等因素，综合现场痕迹特征、证人证言、录像资料、物证鉴定和调查实验结果，认定事故直接原因是郑某某用其父亲郑晓生抽烟留下的打火机玩火，引燃一楼楼梯口南侧堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛所致。
(二)间接原因。
1.郑晓生内衣作坊存在严重的消防安全隐患。一是无视消防法律法规要求，擅自改变起火建筑用途和性质，将住宅楼改为加工作坊并违规住人，增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施，内部仅有一条疏散楼梯，一楼楼梯口发生火灾后，海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，封堵了主要逃生通道;建筑灭火设施配备不足，无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海绵等易燃物品，燃烧速度快、烟气温度高且毒性大，导致大量人员中毒窒息死亡。四是经营者消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未对员工进行安全培训教育，员工缺乏逃生自救知识和能力。
2.工商部门查处无照经营行为不力。工商行政管理部门作为查处无照经营行为的主管部门，负责辖区内查处无照经营行为。经查，军埠工商所在履行日常监督检查工作中，未能及时发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为。xx年以来，军埠工商所参加了市、镇组织的各项安全生产大检查活动中，也未能按要求全面巡查、发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营的行为，存在监管不到位、落实工作不深入细致等问题。
3.供电部门履行用电检查职责不到位。xx年以来，军埠供电所作为军埠镇安全委员会成员单位，多次参加了军埠镇统一开展组织的安全生产检查督查、生产储存经营场所违规住人专项整治、文胸加工场所安全隐患排查专项整治、火灾隐患排查整治等行动，但履行用电检查职责不到位，对辖区内存在的违章用电行为监管不到位，未能发现并纠正叶杭建擅自转供工业用电的问题，致使郑晓生内衣作坊得以非法生产，间接引发了事故。
4.劳动部门履行劳动用工检查职责不到位，对郑晓生内衣作坊非法用工失察。郑晓生内衣作坊未与员工签订任何劳动合同，属非法用工，应由当地劳动部门实施劳动保障监察，并及时通报工商部门予以查处取缔。在xx年以来的日常劳动监察和专项整治行动中，普宁市人力资源和社会保障局稽查监察中队履行劳动用工检查职责不到位，未能发现并纠正郑晓生内衣作坊存在非法用工问题，造成12名非法用工死亡(其中2名为童工)的严重后果，工作存在漏洞。
5.公安消防部门和派出所督促、指导村委会履行消防安全职责不力。军埠派出所对莲坛村委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安全职责督促、指导不力。普宁市公安消防大队作为具体承担市消防安全委员会办公室工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位;在指导军埠派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，未能及时发现军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等方面存在的问题。
6.安全生产监管部门督促协调不力。普宁市安全生产监督管理局在开展安全生产隐患全面排查整治方面工作不够扎实，督促协调各乡镇街道和有关行业主管部门落实安全生产监管职责不力。
7.莲坛村委会及沙堆村贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。莲坛村委会和沙堆村消防安全责任意识不强，履行安全生产和消防安全职责不到位，未能按要求开展消防安全和安全生产的宣传教育工作，未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，没有及时发现和整治辖区内存在的郑晓生内衣作坊等“三合一”场所重大火灾隐患。
8.军埠镇政府落实消防安全责任制和监督管理不到位。
(1)对辖区内存在未办理规划、建设等审批手续及用途更改的建筑长期缺乏监管，没有按照普宁市政府的要求及时责令停止建设、限期改正。开展对辖区消防安全隐患的排查整治和消防安全宣传教育工作落实不到位，对“三小”、“三合一”场所没有及时、彻底清理整顿。对镇有关部门和村居履行消防工作职责的情况监督检查指导不力，个别干部滥用职权，失职渎职，致使对郑晓生内衣作坊消防安全监管长期存在漏洞。
(2)xx年以来，揭阳市和普宁市各级政府及安全生产委员会多次发文部署安全生产和消防安全工作，要求对“三小”场所、“三合一”场所开展消防隐患大排查大整治。军埠镇安全办具体负责组织、协调、推动全镇安全生产、消防安全各项检查和专项行动工作，未能认真贯彻执行上级文件精神，没有认真督查、指导各村(居)委做好安全生产工作，未能及时发现和查处郑晓生内衣作坊，镇里部分工作人员在开展工作过程中还涉嫌滥用职权。
9.普宁市政府落实消防安全责任制不到位。贯彻落实省、市关于安全生产和消防安全工作专项行动和法律法规不力;对军埠镇及公安、消防、工商、供电等相关部门整治火灾事故隐患和落实安全生产工作方面检查不深入、监管不力、执法不严等问题失察;未能督促有关部门抓好对社会和群众的消防安全知识宣传教育工作。
(三)事故性质。
经调查认定，揭阳市“3·26”重大火灾事故是一起责任事故。
1. 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)公安机关已采取措施人员(5人)。
1.郑晓生，群众，内衣作坊股东之一和实际经营管理者，已被公安机关于xx年3月27日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
2.郑楚豪，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于xx年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
3.陈远壮，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于xx年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
4.王少建，群众，内衣作坊股东之一，暂未归案，公安机关正全力追捕。
5.叶汉隆，群众，内衣作坊租用建筑物的业主，已被公安机关于xx年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。
(二)检察机关立案侦查人员(3人)。
1.伍锡明，中共党员，军埠镇党委委员、副镇长，兼镇安委会副主任，莲坛片区单元长。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于xx年4月2日立案侦查。
2.吴胜金，中共党员，军埠镇党政办办事员，莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于xx年4月2日立案侦查。
3.陈伟城，中共党员，军埠镇经管站办事员(事业编制)，莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于xx年4月2日立案侦查。
以上人员待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他事故责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查，建议抓紧调查，尽快公布结果。
(三)建议给予党纪、政纪处分人员(12人)。
1.陈妙龙，中共党员，xx年9月至今任普宁市政府副市长、公安局长，市安全生产委员会副主任兼消防安全委员会主任。督促相关部门贯彻落实上级消防安全工作部署不到位，负有一定的领导责任。建议给予行政警告处分。
2.林文敏，中共党员，xx年11月至今任普宁市军埠镇党委书记。督促镇政府开展安全生产、消防安全工作不力，未能全面落实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。
3.林赛鹏，中共党员，xx年5月至今任普宁市军埠镇党委副书记、镇长。贯彻落实安全生产、消防安全法律法规不到位，督促村居及相关部门履行安全生产、消防安全职责不力，未能履行好地区安全生产第一责任人的责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
4.杨耀能，中共党员，xx年7月至今任普宁市军埠镇党委委员、副镇长，镇安全生产委员会副主任兼镇安全办主任，分管消防、安全生产等工作。任职期间贯彻落实上级安全生产大检查和专项行动部署不到位，工作不积极主动，检查巡查存在漏洞，对整改结果没有及时进行核实，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
5.陈文光，中共党员，xx年3月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支书记，xx年7月起兼任军埠镇党委委员。没有按照上级组织要求开展好安全生产、消防安全工作，未贯彻落实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
6.叶钟川，中共党员，xx年4月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支委员、沙堆村支部书记。对辖区内非法作坊的巡查监管不到位，对安全生产、消防安全工作不重视，工作存在漏洞，未能按照镇里的部署落实监管责任，没有及时发现并整治郑晓生内衣作坊，对事故的发生负有直接责任。建议给予撤销党内职务处分。
7.陈东升，中共党员，xx年4月至今任普宁市军埠工商所所长。军埠工商所在xx年5月至xx年3月间的日常监督检查和各专项行动中，均未能及时发现并查处郑晓生内衣作坊无照经营行为，存在监管工作不全面、不深入细致的问题，陈东升作为所长负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
8.陈育光，中共党员，xx年12月至今任普宁市军埠供电所所长、党支部书记。任职期间，未能督促有关人员认真履行职责，对辖区内存在的违章用电行为监管不到位，未能及时发现并制止郑晓生内衣作坊违章用电情况，负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
9.叶杭建，中共党员，xx年至今为普宁市军埠供电所沙堆村管电人员(临时工)，负责抄表、计量工作。擅自转供工业用电给郑晓生内衣作坊使用，致使该作坊得以非法生产，对事故的发生负有直接责任。建议给予党内严重警告处分，责令军埠供电所与其解除聘用劳动合同。
10.陈镇填，中共党员，xx年12月至今现任普宁市人力资源和社会保障局副局长，分管稽查监察中队并负责中队日常管理工作。任职期间，履行工作职责不到位，对郑晓生内衣作坊非法用工问题失察，负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
11.陈慕喜，中共党员，xx年12月至今任普宁市公安消防大队副营职参谋。指导军埠派出所开展日常消防监督检查和消防安全宣传工作不力，对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等问题失察。建议给予记过处分(按照武警部队有关规定处理)。
12.刘春才，中共党员，xx年8月至今任普宁市公安局军埠派出所副所长，分管消防工作。督促、指导莲坛村委会履行消防安全职责工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安全职责不力等问题失察，负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
(四)建议作诫勉谈话处理的人员(5人)。
1.谢晓明，中共党员，xx年3月至今任普宁市公安消防大队大队长(副团职)，兼任市消防安全委员会副主任、市消防安全委员会办公室主任。贯彻落实上级消防安全文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不力，对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等问题失察。建议揭阳市监察局会同揭阳市公安消防支队对其诫勉谈话。
2.陈铁彬，中共党员，xx年1月起担任普宁市安全生产监督管理局党组书记、局长，市安全生产委员会副主任兼市安委办主任。检查、指导、督促乡镇街道和有关政府职能部门落实安全生产责任不到位，负有一定的领导责任。建议普宁市监察局对其诫勉谈话。
3.林育波，中共党员，1999年6月至今任普宁市工商局副局长。对其分管的企业监督管理股存在的组织、指导各工商所履行监督检查工作不力等问题失察，负有一定的领导责任。建议普宁市监察局对其诫勉谈话。
4.李宏林，中共党员，xx年11月至今任普宁市公安局军埠派出所政治教导员(xx年12月中旬起主持全面工作)。对军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不力等问题失察。建议普宁市监察局会同普宁市公安局对其诫勉谈话。
5.陈俊鸿，中共党员，xx年2月至今任普宁市军埠镇莲坛村党总支副书记、村委会主任。任职期间，贯彻落实上级安全生产、消防安全工作部署不力，对莲坛村的消防安全管理巡查工作不到位，负有一定的领导责任。建议军埠镇纪工委对其诫勉谈话。
(五)对责任单位的相关处罚及问责建议。
1.建议揭阳市安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位郑晓生内衣作坊及其有关责任人员依法给予行政处罚。
2.建议揭阳市、普宁市依据《中共广东省委 广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。
3.建议责成普宁市公安消防大队向揭阳市公安消防支队作出深刻检查，责成揭阳市公安消防支队向省公安消防总队作出深刻检查。
4.建议责成普宁市政府向揭阳市政府作出深刻检查，责成揭阳市政府向省政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
揭阳市“3·26”重大火灾事故的发生，根源在于当地长期以来“小、散、乱、差”产业无序发展，无证无照非法生产、利用民宅从事生产经营逃避监管、严重违反安全生产和消防安全管理规定的非法作坊大量存在，地方政府及相关部门树立科学发展安全发展理念不牢固、监管不严、打非治违工作不力，从业人员安全意识淡薄、逃生技能缺乏等原因。为防范类似事故再次发生，建议揭阳市、普宁市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位切实做好以下工作：
(一)坚持科学发展安全发展，坚守安全生产红线。要深刻吸取揭阳市“3·26”重大火灾事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。把安全生产纳入经济社会发展总体规划，坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系。要加强对农村消防工作的领导，强化消防安全“网格化”管理，采取有力措施推动村居开展群众性的消防工作，确定村居消防安全管理人，组织制定村居防火安全公约，进行防火安全检查，把消防安全责任落实到政府、部门、镇街和村居。要健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。
(二)严厉打击小作坊非法违法行为，防范和遏制重特大事故发生。要集中时间、集中力量，以坚决的态度、严密的机制、有力的措施，重点对家庭小作坊、利用民房从事生产储存经营的单位场所和劳动密集型企业开展集中整治。各级公安、劳动、工商、安全监管等部门及供电企业要加强监管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散设置不规范、安全出口不畅通、自动消防设施不完善、电气敷设不符合要求、生产储存经营场所与住宿场所合用等突出问题;坚决依法关闭取缔无证无照非法生产经营或不具备消防安全条件的家庭作坊;督促在车间或仓库内设置员工宿舍的“三合一”场所搬出住宿人员;经工商、税务登记，具备消防安全条件并取得用水用电资格的，方可恢复生产。要注重源头管控，严格供水供电管理，加强部门联动，发现非法违法行为及时通报供水供电单位，及时采取断然措施彻底予以根除，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生。
(三)夯实消防安全基层基础工作，提高本质安全水平。要加强乡镇专职消防队、村庄志愿消防队、治安消防联防队建设，配备必要的消防装备器材，推动建立区域联防制度，加快建立农村区域性应急灭火救援联防体系，实现一旦发生火灾，多种形式消防队伍能第一时间出动，最大限度减少火灾伤亡和损失。要研究制定家庭小作坊、利用民宅从事生产储存经营场所长效消防安全管理措施，完善违章既有建筑、高层和地下公共建筑、生产储存经营场所违规住人、老城区和城中村整治相关技术标准和政策制度，实行消防安全隐患常态治理、常抓不懈。要积极探索小微企业工业园区建设，推动把分散的家庭小作坊引入园区规范管理，完善相关行政审批手续，强化安全监管监察，从根本上改变当地“小、散、乱、差”的产业模式，提高本质安全水平。
(四)加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力。要深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村居和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。要利用新闻媒体集中剖析典型火灾案例，做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全省受警示”。
(五)结合群众路线教育实践活动，切实改进工作作风。要结合群众路线教育实践活动，认真检讨工作中存在的问题和不足，进一步加强和改进干部作风，以作风的明显改进取信于民，推动各项工作落实。要深刻认识家庭小作坊等非法违法经营场所清理整治的长期性、复杂性和重要性，克服麻痹思想和懈怠情绪，坚决纠正“以讲话贯彻讲话、以会议贯彻会议、以文件贯彻文件”的工作作风，勇于承担责任、敢于触及矛盾、善于解决问题，以壮士断腕的决心进行彻底的整治。要严肃查处整治工作中的违法违纪和失职渎职行为，依法严惩无视国家法律、无视政府监管、无视员工生命安全、非法违法生产经营导致事故发生的企业及其经营者。
六、整治工作情况
事故发生后，广东省各级党委、政府及其有关部门在全力以赴做好善后工作的同时，迅速开展了消防安全排查整治工作。
(一)迅速行动，部署专项整治。广东省政府召开第二季度防范重特大生产安全事故工作会议，针对事故暴露出来的突出问题，要求各地、各单位深刻吸取事故教训，举一反三，从建立健全消防安全监管体系、强化火灾隐患排查整治、加强消防安全宣传等方面切实加强消防安全工作。省安委会在事故发生后迅速发出通报，全面部署开展消防安全隐患大排查，严肃追究整改不力的单位和个人。省消防安全委员会立即对普宁市家庭小作坊的清理整治工作挂牌督办，并从全省各地抽调人员督促指导工作。揭阳市召开全市火灾隐患整治动员会，决定从4月开始至12月用9个月的时间，按照“属地管理”和“谁主管谁负责”的原则，用铁的手腕开展清理清查和整治工作。普宁市先后召开现场办公会议等6次紧急会议，印发一系列有关文件，对全面开展消防安全整治行动再部署、再推进、再落实。
(二)强势推进，取得初步成效。广东省公安厅对“三合一”企业(场所)、“住改仓”、家庭小作坊和利用民房从事生产储存经营的场所以及劳动密集型企业进行全面清理清查和整顿。揭阳市、普宁市各级党委、政府及其公安、消防、安全监管等部门加强对安全生产和消防安全工作的检查监督，加大执法力度，对违反安全生产、消防法律法规的生产经营单位坚决予以取缔。期间，普宁市共清查各类生产经营场所3445家，其中有牌照的2256家，无牌照的1189家;存在安全隐患2566家，落实现场整改1057家，限期整改940家，查封取缔569家。
(三)积极探索，健全长效机制。广东省公安厅针对家庭作坊消防安全问题，制定了《广东省家庭作坊消防安全专项治理工作的指导意见(草案)》，计划通过合理规划产业布局、调整产业结构、加快转型升级，建立集中产业园区，引导家庭作坊入园经营，全面提升消防安全水平;对不能实现工业园区化的，督促落实技防改造措施，实现消防安全条件符合要求，有效遏制家庭作坊较大人员伤亡事故的发生。揭阳市、普宁市提出切实规范各生产经营单位管理，坚持疏堵结合，在全力整治的基础上，充分考虑工业发展，在军埠镇等民营企业较集中的镇街建设通用厂房，将不符合消防要求的工场作坊企业搬迁入园，规范以小作坊为主的“三小”生产经营单位登记为个体户或转换为法人企业，同时进一步加强园区内消防队伍建设、完善消防设施配套，集聚发展、规范管理，消除安全隐患。
揭阳市“3·26”重大火灾事故省政府调查组
火灾事故调查报告 火灾事故调查报告（2）
一、前言
上海静安火灾是xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的： 将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义： 锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分 利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三 架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、 理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、 不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、 有人从楼上跳下去
4、 跑到楼顶呼救
5、 在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员， 120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、 损失和影响
1、 静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响： 来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2 、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、 静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母 包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
重大火灾事故调查报告 火灾事故调查报告（3）
xx年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。
事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于xx年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。xx年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：(温工商)登记内变[xx]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同)，主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，xx年产值499万元。
(二)厂房租赁情况
xx年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。
(三)厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。
租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。
(四)企业安全监管情况
经查，温岭市城北街道于xx年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是xx年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人(其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人)，由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒)，王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
(一)直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
(二)间接原因
1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。
2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。
(三)事故性质
台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
(一)追究刑事责任的人员
1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。
(二)给予党纪或政纪处理的人员
1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6.决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。
12.决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。
14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
(三)对相关单位的行政处罚建议
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。
3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：
(一)搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。
当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
(二)开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。
当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
(三)抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。
当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要按照xx总书记关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
(四)努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。
当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
(五)落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。
当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
第4篇 火灾事故调查报告范本
秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读!
火灾事故调查报告范本
xx年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关跳闸的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
(2)存在三合一问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。
(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的三无产品，是引发事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。
根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(1)xx年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。
(2)xx年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含荣健市场)消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。
(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。
(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。
(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。
(2)光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。
(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。
光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。
深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;xx年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和xx年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。
(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在xx年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;xx年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治;在xx年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。
第5篇 最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关跳闸的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
(2)存在三合一问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。
(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的三无产品，是引发事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。
根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(2)1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含荣健市场)消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。
(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。
(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。
(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。
(2)光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。
(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。
光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。
深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
第6篇 对水域船舶火灾危险性的调查报告
近年来随着航运业的发展，我国船舶火灾起数逐年上升，火灾损失也越来越大。xxxx作为长江上的一颗璀璨的明珠，水运十分发达。随着经济的发展，往来xx水域的各种船舶数量逐年增多，船舶火灾时有发生。在船舶火灾危险性日益突出的同时，承担xx水域火灾扑救任务的消防力量仍十分薄弱，缺乏相应的救援能力。开展针对xx水域船舶火灾的扑救对策研究具有十分重要的意义。基于此，笔者对xx水域可能发生的船舶火灾的特点和消防力量等情况进行了深入的调查研究，掌握了相关的资料。
1.船舶火灾规律
1.1船舶的分类
船舶是水面上漂浮的建筑和经济实体，具有吨位高、载客(货)量大、航速快、续航时间长等优点。船舶的种类有数百种，按用途分有运输、工程、渔业、海洋开发、港务、军舰船等，其中用途最广的运输船又分为：客货船、集装箱船、液化气船、客船等。
现代船舶供生活和工作使用的舱室内，其舱壁、甲板、天花板等采用胶合板、聚氯乙烯板、聚胺酯泡沫塑料、化学纤维等可燃材料，室内的一些家具、地毯、窗帘、床铺等也多为可燃材料制作，因而，火灾荷载相当大。
船体为钢板制造，其热传导性能比较强。起火后5分钟，温度可上升到500900℃时，钢板被迅速加热，成为导热系数很大的物质，极易使相邻或靠近船体的可燃物质被引燃，从而扩大火势。(在火灾发展的条件下起居和服务处所内平均温度为700-900℃，机舱内为800-1000℃，货油舱内高达1100℃。而在温度650-700℃时船舶的铝合金构件溶化，当温度大于900℃时，铜制的零件也将遭受破坏。)
受船体大小的局限，船舶结构比较紧凑复杂。一艘万吨级货油船上有几十个不同用途的舱室和很多通风孔洞与楼梯;舱内通道和楼梯比较狭窄，大多数船舱门和出入口仅能容得1人通过。船舶类型很多，结构各异，舱室和机器设备的分布也不同，火灾条件下，作战人员很难搞清情况，以致影响战斗行动。
1.3船舶火灾的特点
船舶火灾集高层(楼层)、地下、高温、浓烟、有毒灭火环境为一体，具有化工、油罐(池)、仓库、住宅、人员密集场所火灾的难点，加之火灾扑救需在水上进行，因此船舶火灾的扑救具有扑救难度大、损失大、影响大的特点。
1.3.1扑救难度大
船舶火灾的扑救远比陆地火灾扑救困难,尤其在海上航行发生的火灾,不易得到别的船只的援救。有时即使有邻船,由于风大浪急或火焰的炙烤,使邻船难以靠拢;水上消防船(艇)难以及时到达实施有效的救助,陆上的消防队也无法及时赶赴增援。此外船舶火灾难以扑救还由于船舶空间狭小、通道狭窄、货物密集、人员难以疏散、扑救难以展开;在通道被火阻断时,很难从几个方向接近火场施救;同时,由于火灾形成的浓烟和热辐射、热对流,也往往使扑救人员无法靠近;船上的灭火剂一旦施放完就无法补充,不像陆地可以得到各方面的支持;灭火时大量的水灌进舱内,有可能导致船舶倾覆沉没等独特的不利因素,给火灾扑救造成相当的困难。
现代船舶向大吨位化、高科技化和豪华舒适发展,船舶造价昂贵,一艘船的造价动辄几千万到几亿元，而且船载旅客集中、货物密集。船舶火灾造成的人员伤亡,船舶和货物的直接经济损失,以及沉船占用航道、码头、污染水域所造成的经济损失都是相当巨大的。
1.3.3影响大
2.xx水域船舶火灾特点及消防力量概况
2.1xx水域船
舶的火灾情况
渔船9条，烧死2人。
2.2xx地区的消防力量概况
就xx而言，拥有四支水上消防力量：长航公安消防、地方海事、公安水警支队、当地公安消防支队，此外，还有船上消防力量。目前没有消防艇，有拖消两用船3只，艇(船)载灭火剂为泡沫8吨，专业消防队伍力量十分薄弱。而陆上消防队参与水上灭火救援受交通条件的制约，往往到场迟、增援力量间隔时间长、人员装备到位时间长，加之灭火救援环境差，灭火救援工作较陆地更加艰难。
3.船舶扑救的战术指导原则
3.1以人为本 救命为要
以人为本，救命为要原则，就是在火灾扑救过程中必须以确保受困人员的安全为基本前提，最大程度的抢救人员的生命安全。这条原则在火场上的应用就是要尽全力疏散和抢救人命，遏制群死群伤事件的发生。首先要利用广播安定被困人员情绪，在船方或消防人员的组织引导下有秩序地疏散，防止惊慌、拥挤和跳江(海)。疏散和抢救人员时，应首先抢救和疏散受火势、烟雾威胁严重的人员，其次是下风方向和上层甲板人员。尤其是在侦察中要尽快引导比较清醒者脱离危险区。船舶火灾扑救时救人途径主要是：一是利用弦梯、移动消防梯和其他方法，将人撤至码头或其他安全地方;二是利用逃生孔等应急通道把人撤至安全甲板。
3.2因情施救 准确迅速
因情施救，准确迅速原则，就是以最快的速度，在最短的时间内，采取最合理的战术将火灾扑灭，将被困人员救出。这就要求采取科学的侦查手段，及时全面地了解火场情况，根据火场实际，果断决策，合理用兵。火情侦察是全面了解火场情况的重要途径，是正确实施火场决策重要保障。火场侦察主要有外部侦察、内部侦察、询问知情人等几种手段：外部观察和询问知情人。要初步确定：起火部位，燃烧范围，火势发展方向;人员被困情况;船舶停泊方向与风向关系;了解初期火灾处置情况。深入内部侦察。要进一步查明：被困人员数量、现状;燃烧物质性质，起火部位、范围;火势蔓延主要方向;进攻道路、救人通道;有无爆炸危险;固定灭火系统是否完好等。
3.3加强防护 防止伤亡
加强防护，防止伤亡原则就是在船舶火灾的扑救过程中，要提高参战人员的安全意识，配全配齐防护装备。船舶火灾一般扑救时间较长，应加强机舱、船楼、货油舱、驾驶台等重点部位的监控，严防爆炸、倾覆等事故的发生，对长时间在第一线参战人员应定时组织轮换，并采取防护措施，防止发生中毒、灼伤、冻伤、溺水等事故。深入侦察和内攻时，必须严密组织，人员要精干，每组在两人以上;要佩戴防护器具，携带照明用具，规定进、出入时间和联络信号，要双手交替扶栏、前虚后实安全行进;充分发挥导向绳、救生照明线、乃至水带线路的导向作用;对进入高温舱室进行灭火的指战员，要在喷雾水枪掩护下，实施侦察与进攻，确保行动安全。在灭火战斗中要控制登船人数，并随时检查船舶的平衡状态，防止沉船或翻船事故。铺设水带时，要将水带固定牢靠，以免水带下坠而使水枪手跌落受伤。要避免盲目射水和过量射水，并利用船舶的排水系统，排除船体内部的积水，以防船舶发生倾斜、沉没和水渍损失。当灭火过程中，船舶出现倾斜危险时(15度)，而排水扶正效果不明显时，可采用向距水面较高一侧的压载舱注水，或在甲板上加压钢锭的方法，也可采用向舱外倒货，用钢缆吊拉和用顶推船的方法，改变船的倾斜度，将船扶正，防止灾船的倾覆。
4.各类船舶火灾的扑救要点
4.1.机舱火灾的扑救要点
4.1.1 机舱火灾的原因及特点
机舱内自用油多，油箱、油柜、油路管道及高温高压设备多，火灾的主要原因是燃料、油料的跑、冒、溢、漏、渗后，遇到过热机器或电火花等。
机舱火灾的特点是蔓延速度快，极易向毗连舱室(未隔热舱壁)发展蔓延和通过开着的门、人孔、开口、通风管道传热，促使火势蔓延扩大;易发生爆炸(油箱、油柜、锅炉、储气瓶);烟雾大、能见度低。
扑救机舱火灾进攻路线主要有机舱左右舷出入口;机舱内通向甲板的应急通道;必要时破拆船体结构开辟进攻路线。主要力量应占领机舱左右舱出入口，深入机舱内部灭火，并冷却主、辅机、油柜、舱壁;为了阻止火势向上层建筑和邻近舱室蔓延，应及时向上层建筑、起居甲板和邻舱布置堵截和防御力量;利用机舱天窗口的有利地形，居高临下，喷射喷雾水流，降低燃烧强度;组织强有力的通风排烟，可开启棚、窗、烟筒上部通风口，利用移动设备送风或排烟。
当机舱某个部位发生小面积燃烧时，深入机舱内用手提式灭火剂或雾状水直接灭火。当机舱某层甲板层发生较大面积燃烧，火势开始向机舱上方平台或下部蔓延时，对舱内主、辅机、燃(滑)油箱(柜)、锅炉等设备构成威胁，其灭火力量应布置在各层甲板出入口处并深入到机舱各层平台，近距离向火焰喷射泡沫或喷雾水流，冷却主、辅机、油箱(柜)、舱壁，阻止火势向上部平台或船楼蔓延。当机舱内部火势猛烈，向机舱内部强攻无法实施时:a、准备封舱灭火：关闭机舱通风机、出入口、通风孔、天棚窗和烟囱两侧的百页窗等，减少机舱内的空气流通，尽快撤出机舱内人员。b、进行封舱灭火：开启船上固定灭火装置，向机舱内施放高倍泡沫、卤代烷、二氧化碳灭火剂，或采用移动式高倍泡沫发生器在机舱两侧出入口处，同时向机舱内灌注高倍泡沫进行扑救。c、在与机舱毗连的船楼舱室内和天棚口等处布置消防人员，用喷雾水枪冷却保护，防止因热传导和热对流引起新的燃烧。选好紧急撤离路线，在紧急情况下撤离机舱:机舱内起火后烟雾浓，视线低，辩不清通道和出口。
4.2、船楼火灾的扑救要点
4.2.1.船楼火灾的原因及特点
船楼火灾的致灾因素主要有两个：一是船楼上的所有隔热层、围板和设备材料中，有相当数量的可燃材料，在舷侧、舱壁、天花板的衬板与金属层的空间内，还设有各种各样的管线、电缆、通风系统的空气导管等。二是用火不慎、电器和电气设备有故障、违规进行电焊作业等。
船楼火灾的突出特点就是火势向上蔓延，难以发现火源，直接威胁机舱。
4.2.2扑救船楼火灾的战术行动要点
船楼火灾扑救中作战的主攻方向是控制火势向船楼上部和水平方向蔓延，保护机舱、控制台、驾驶室等。视情采取上方堵截、两舷夹击、内攻灭火、冷却机舱的战术。主要进攻路线是通过固定的上下梯道或消防梯进攻;利用码头起吊设备进攻(利用码头上的装卸吊机，在起重钩上挂一个吊斗，消防人员连接了水带、水枪，站在吊斗内，由吊机将消防人员提升到空中，抵近船楼灭火);徒手登高进攻;如果是停靠码头，可用登高车、云梯车进攻。
主要力量应部署在侧下风方向布置水枪阵地，堵截火势发展;燃烧舱室及四周上下布置力量，制止火势扩大;对驾驶台及机舱重点设置力量;在必要的情况下，部署力量或开启固定灭火系统保护机舱。步骤：一是关闭机舱内所有储存油箱(柜)上的截止阀，切断电源，停止各种机械设备工作;二是机舱内所有人员迅速撤出;三是开启固定灭火系统。
初期阶段灭火的手段主要有关闭通风孔洞和门窗;在起火层左右舷甲板布置力量，深入船楼内部灭火。发展阶段(某层舱室大部燃烧)应在起火层上部甲板设置水枪阵地，防止火势向上蔓延;在起火层左右舷甲板布置力量，以门窗为水枪阵地，强行内攻，夹击灭火;布置水枪防止火势突破门窗，由外部向上部蔓延。猛烈阶段(已形成立体火灾)。若停靠码头：利用码头装卸吊机将消防员提至空中抵近船楼灭火;利用云梯车、举高车、高喷车灭火;临水一侧用消防船(艇)上的举高平台和水炮灭火;外部火焰消灭后，选准突破口，实施内攻，分层消灭;有人被困舱室内或外部甲板时，可用码头装卸吊机或曲臂登高车营救。
扑救船楼火灾时应注意在控制火势向驾驶甲板蔓延的同时，尽可能的疏散可移动的仪器设备、贵重物资、航海资料、档案等。进入正在制造、拆卸或维修的船楼内灭火(侦察)的消防人员，在烟雾弥蔓的舱室内和走廊行走时，要用脚或水枪试探甲板虚实，缓步前进，防止不慎跌入未盖好的孔洞或梯道，造成跌伤事故。当火势凶猛，撤退路线被烟火封锁时，消防人员可沿着船楼两头或两舷寻找通道安全撤离。
4.3 货舱火灾的扑救要点
4.3.1 货舱火灾的原因及特点
货舱火灾的特点主要是火源不明、升温迅速、易燃、易爆物品易引起火爆炸。
4.3.2货舱火灾扑救的行动要点
扑救货舱火灾时力量主要在上层舱、邻舱部署水枪阵地;利用移动设备通风排烟;深入内部，堵截火势。将分水器设置在上风或上侧风方向;利用固定梯、消防梯、绳索、起吊设备进入货舱;必要时，破拆船体结构开辟进攻路线。
货舱火灾的灭火方法主要有开舱灭火、封舱灭火、灌舱灭火三种：开舱灭火一般用于停泊港口码头装、卸货或检修的船舶;封舱灭火一般用于航行途中的船舶(消防灭火力量不足);灌舱灭火在船舶停泊航行时均可采用，一般不可轻易采用。
开舱灭火。条件：第一，货舱内的货物能够用水扑救，且不会因水渍而造成重大货损;第二，到场的消防力量和灭火剂(指高倍泡沫液)，足以满足火灾扑救的需要。灭火时：a水枪手着隔热服，做好自身防护，并占据起火货舱四周和船楼下面的有利地形，以低于货舱盖的姿势做好喷射准备，防止货舱盖开启的瞬间，由于空气进入货舱，而导致火焰突然窜出货舱口，灼伤人员;b、必要时，通知船长做好起火货舱的排水准备;c、先在货舱口向燃烧区射水，待火势减弱，利用货舱内的固定壁梯、船舶或码头装卸用的起重吊斗及挂钩梯等，或用安全绳悬吊水枪从货舱口深入到舱内抵近火源灭火; d、当货舱内的燃烧面积和强度较大时，则采用向货舱内灌注高倍泡沫的灭火方法，也可以用数支喷雾水枪在货舱口四周平行射水，封闭货舱口，隔绝空气进入燃烧区，待火势因缺氧而减弱后，再深入货舱内攻灭火;e、必要时，可在船舷或货舱壁上切割开洞，进入货舱，强攻灭火;f、灭火后，应对货舱进行彻底清理，消灭残火、阴燃火、死角火，防止复燃，不留后患。
封舱灭火。即采取窒息灭火方法，利用充灌氮气、二氧化碳、水蒸气等提高灭火效率和速度。a关闭燃烧货舱的舱盖和通风孔洞，隔绝空气来源，并向货舱内施灭火剂，使之严重缺氧，达到窒息灭火的目的。采用这种灭火方法对舱内货物损害很小，但因货船容积大，含氧量多，货物密实，火势完全熄灭的时间相当长，一般需要几小时、几天，甚至长达几个星期。b、开启船上的二氧化碳固定灭火系统进行封舱灭火最为有效，但因种种原因，船上二氧化碳储量往往不能足满灭火需要，还要依靠消防队补充大量的二氧化碳灭火剂。货舱内的空气含氧量必须降至15%以下，一般可燃物质的火焰才能逐步窒息。
灌舱灭火有两种方式：一是局部灌舱，即用消防船(艇)、消防车、各种泵浦，向船上的某一起火舱内灌水，使货物完全被淹没。二是全船沉没，即开启舱底水阀，或用炸药爆破等方法破坏船，让水灌进舱内，使船体完全沉入水中。遇有下列情况，采取灌舱方法：a、货舱内的货物具有爆炸性，或其他严重危害性，火势极其猛烈，有可能从一个舱室蔓延到全船，并严重威胁到港内船舶和城市安全。b、开舱与封舱灭火均不奏效，又不允许长时间扑救，采取灌舱方法能大大加快灭火速度，在短时间内扑灭火灾，最大限度地减少火灾造成的经济损失。
4. 4 货(油)舱火灾的扑救要点
4.4.1 货(油)舱火灾的原因及特点
货油舱火灾的主要原因是舱内储存不同等级的可燃液体或它们的蒸气(甲烷、乙烷、丙烷、丁烷、异戊烷等)遇船舶碰撞、装卸时的静电、电火花、摩擦产生的火星、烟囱火星、明火等而发生燃烧。
货油舱火灾的特点是燃烧、爆炸间或出现;沸溢、喷溅相伴发生;火焰时起时伏，蔓延急剧快速(管道互连)。
4.4.2 货(油)舱火灾的战术行动要点
货(油)舱火灾的进攻路线主要有：货(油)舱上风方向，使用消防船、拖消两用船、装载消防车的船只，远距离喷射泡沫灭火;也可登至上风方向的机舱甲板，使用水枪冷却或灭火，但不可盲目登上货油舱甲板。主要力量应用于冷却保护，防止燃烧范围扩大或邻舱起火爆炸;集结灭火力量，使用泡沫灭火剂灭火。
货油舱火灾的扑救主要方法有：
①货油舱口呈火炬状燃烧：a、开启固定灭火系统。现代油船货油舱内均设有二氧化碳、卤代烷(1211)或泡沫等固定灭火系统。货油舱起火后，如果没有因爆炸使舱壁破裂，可首先开启固定灭火系统进行灭火。b、覆盖舱口灭火。首先用水枪对货油舱口外围甲板进行冷却，然后用雾状水流掩护消防人员用湿棉被、湿麻袋、湿草包、石棉毡等覆盖舱口灭火。c、水封舱口灭火。首先用水冷却货油舱口外围甲板，然后用数支喷雾水枪朝舱口平射，隔绝舱口空气，使燃烧窒息。
②货油舱爆炸敞开燃烧：a、用大量的水进行冷却。集中各种大口径水炮(枪)，对燃烧货油舱和与之毗连的货油舱进行冷却，防止破裂口扩大，或引起邻舱起火，同时，也为下一步灭火创造条件。b、用大量的泡沫灭火。若上甲板货油舱区域的固定泡沫没有被摧毁，则可先用该泡沫炮灭火，一般至少可喷射2030分钟。在到场灭火力量所配备的泡沫液足够使用时，可集中各种泡沫炮、泡沫管枪和泡沫钩管等，一起向燃烧货油舱内喷射泡沫灭火。c、持续冷却货油舱。货油舱的火被扑灭后，负责冷却油舱的水炮(枪)仍需继续进行冷却，直至温度下降不会引起复燃为止。
③利用风向控制火势蔓延办法：油船在航行中起火，在有风的情况下，若条件允许，可采用下列方法控制火势的蔓延速度：a船楼在艉部的油船，最前部的货油舱起火，风向使火势朝楼方向蔓延时，应将船头调转180度，使火势不向船楼方向蔓延。b、船楼在艉部的油船，中部的货油舱起火，应将船头调转90度，使船体横对风向停放，减小火势对船楼和毗连货油舱的威胁。c、具有舯部和艉部船楼的油船，无论哪个部位的货油舱起火，都应将船体横对风向停放，使火势朝横向蔓延。
④油船停靠码头起火的应急措施：a拆除输油管线。油船停靠码头装(卸)货油时起火，应迅速将与码头连通的输油管线、蒸气加热管等拆除。b、关闭管道阀门和舱盖。防止火焰和热辐射引起货油舱起火、爆炸，对货油舱透气管也要采取隔断措施。c、转移船舶。一是起火油船停靠的油码头附近，若起火船失去动力时，应迅速调用拖船将其拖离油码头;二是油船附近的船只也应迅速驶离起火油船，防止油船发生爆炸，或因沸腾、喷溅使货油流出，形成大面积火灾，造成更加严重的损失和后果。三是如转移有困难，必须有足够的灭火力量来掩护受威胁的船只或港口设施。
⑤防止沸腾和喷溅。载运重质油品起火时，扑救时：a加强冷却。用大口径水炮(枪)出水冷却货油舱主甲板和两舷板(不能使水进入货油舱)，降低舱内货油温度。b、集中喷射泡沫。将泡沫集中连续地喷射到货油舱内，防止喷射进舱的少量泡沫被猛烈的火焰破坏，使泡沫中的水进入货油中，引起沸腾或喷溅。c、利用有利时机。重质油品在燃烧过程中会出现时起时伏的现象，扑救时应充分利用伏的有利时机，用大量泡沫强攻灭火。
⑥沉船灭火。当货油舱火灾已无法扑灭，火势威胁到全船，有发生强烈爆炸、形成大面积火灾，影响到其他船舶航行，大幅度污染江(海)面等严重危害时，如果沉船灭火可以最大限度地减少危害和损失，应采取沉船的方法灭火。
⑦扑救水面油火。货油舱发生爆炸、沸腾或喷溅后，大量货油漂浮到水面上形成大面积流动燃烧，给港口、船只等造成严重威胁。扑救时应采取敷设围油栏、施放化学药剂、用水枪、水炮阻拦火势、用木(竹)排等拦油措施。
货(油)舱火灾扑救时应注意：①选择安全的停靠位置。消防车和消防船(艇)等要尽量避开起火货油舱舷板，防止因货油舱爆炸而摧毁消防车、消防船(艇)，导致消防人员伤亡;②密切观察燃烧情况。货油舱燃烧时出现下列征兆，有可能随即发生爆炸：a、火焰颜色由深变浅，并发亮，货油燃烧速度加快;b、烟雾由浓黑变淡;c、船体剧烈颤抖，有的已膨胀变形; d、货油舱口发出嘶斯的响声。这时，火场指挥员要立即命令所有参战人员、消防车和消防船(艇)等，迅速撤离危险区，以免造成伤亡。③监视水面流动散油。油船发生爆炸、沸腾或喷溅后，大量散油漂浮在水面上形成流动燃烧。火场指挥员要派出专人负责监视水面上的散油流动燃烧情况，防止消防船(艇)被火海包围。
5. 结束语
随着xx水域船舶火灾危险性的加大，笔者认为今后应着重从开展船舶火灾规律的研究，加大消防硬件建设、完善各支消防力量的协调机制，加强船舶火灾灭火演练等方面入手提高船舶火灾施救能力，避免群死群伤重特大火灾事故的发生。
第7篇 火灾重大事故的调查报告
【火灾事故的调查报告范文一】
通药公司制剂一楼火灾事故的调查报告
时间：12月18日上午8：30分——10：17分地点：通药公司副总经理办公室
事故责任人：马和兰，女，43岁;
秦世凤，女，41岁。
工种：万能粉碎
直(间)接经济损失：
一、事故经过
12月12日上午9:45分，于是，两人准备好所用工、器具到达工作地点，对周围的大概清理了一下，开始工作至12时工作完毕下班。同时，也进行了简单的检查，确认无问题后就下班了。
中午12点15分，值班电工巡视到煤磨处，看到煤磨配电室有烟气冒出，感到情况不对，于是进行检查，当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后，发现电缆沟东南角有火星的出现，立即向上级领导汇报。按照领导要求，立即采取止料停机断电检查的紧急预案，及时进行排查、清理，消除了隐患。经电修车间主任验证后，报公司领导批准后，系统开始启动运行。
二、事故原因分析
通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面：
1、机修车间主任只做了工作的安排，没有详细交待于职工在此工作的注意事项。
2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施，思想麻痹、大意，没有意识到在此作业的危险性，而埋下了事故隐患，给事故造成了可乘之机。
3、粉磨车间：对电缆沟的盖板，没有做好严格的封堵，致使电缆沟内大量积尘。
4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。
三、事发后所采取的措施
1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程，并严格执行。
2、今后在实施各项特殊作业时，须向生产技术部、动力部申请，经安全部门认可同意后，再行实施作业(需办理各项文字手续)。
四、处理意见
严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度(通用)》进行处理。
【火灾事故的调查报告范文二】
xxx木工班组仓库火灾事故调查报告
一、事故概况
1、事故工程概况
①事故项目名称：
②施工内容：主体结构施工、内外墙装修等
③项目概况：建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm，直接经济损失约xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开
仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。
2、间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。
四、事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(10000.00元)，以儆效尤。
【火灾事故的调查报告范文三】
2月8日中厨房洗碗间开关短路着火事故调查报告
2月8日3时45分左右，酒店二楼中厨房洗碗间开关短路发生火灾事故。由于公司是揭阳市防火重点单位，按公司消防工作规章制度和董事会领导要求，有必要对本起开关短路引起的火灾事故予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：
一、本次火灾发生经过
2月8日凌晨3：45分监控中心值班保安员***听到不明爆炸声响后马上跑出来到门外查看，发现2楼中厨房有火光闪动并传出爆炸声，马上告知后门岗保安员***到2楼查看，同时呼叫其它岗位保安员赶到现场支援，并调出2楼所有监控对现场进行监控，及时致电当晚在酒店值班的保安部经理***和保安部经理助理***报告该情况。同一时间，pa部夜班值班员工***在大堂东门处也发现了二楼厨房洗碗间传出强烈电光及爆炸声，马上跑到大堂找大堂副理告知2楼发送火灾，并与大堂副理及行李生及时赶往现场。
二、本次火灾事故的应急处置
后门岗保安员袁仰川接到监控中心值班保安员苏伟光告知后马上提灭火器冲到二楼厨房，发现是洗碗间里面配电箱着火，火势已开始蔓延，其马上打开灭火器冲进去灭火。大堂副理***及时通知酒店工程值班、值班经理及总经理，同时通知了在市区家里的工程部经理***和总监***，工程郭经理和黄总监在第一时间接到大堂副理的通知后从家里赶过来酒店。保安部李经理及陈助理也及时赶到现场指挥参加灭火。经过保安部李经理与3个属下(***、***、***)的奋战，火灾很快被灭掉，随后工程黄总监与郭经理马上对现场的电力设施进行检查及抢修，为了能在厨房上班前恢复生产不影响客人用早餐，凌晨4：23分餐饮洗碗工***、***及pa部经理***、领班***、pa员***提前来到现场处理卫生工作。
本起火灾事故，保安部监控中心保安员***及时发现，迅即告知保安员***至现场处理，由于他们两个人第一时间工作到位、处置有方，加上保安部***、***助理、保安员***及时赶到协助，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了公司的重大财产损失。
三、本次火灾事故发生的原因
经工程部现场勘察，确认是为洗碗间的洗碗机配电箱开关短路起火造成本次火灾事故。
事后经过了解，早在2月7日晚上20：19分，该洗碗间的洗碗机因故障停止运作，地哩部主管***查看发现洗碗机的配电箱开关电闸显示为“合”，后马上致电工程值班要求前来现场检查。20：26分，该洗碗机的配电箱发出两声类似鞭炮的声响，地哩部主管***得知后立即再次致电工程值班，并要求马上派一名工程人员来现场检查。20：27分，工程值班员***到现场检查，将漏电开关分闸后离开，缺乏电器安全使用知识，对该情况不够重视，未及时上报故障实际情况，处置不当，未能将该火灾隐患及时消除。
另外，火灾发生时的工程夜班值班员***接到大堂副理电话后态度不端正，未能主动赶到现场协助处理，在此提出批评。
四、处理
由工程部对此次火灾事故中处置不当的相关值班人员按员工手册进行处理。
五、奖励建议
对在火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的有关人员奖励建议如下：
1、对当值监控中心保安员***(发现及时、上报及时、发出处置指令得当)奖励人民币400元整;对当值保安员***(现场处置正确、及时)奖励人民币400元整;对当值保安员***(责任心强、积极配合)奖励人民币200元;对当值pa员***(责任心强、处置得当、积极配合)奖励人民币150元;对餐饮洗碗工***、***(责任心强、积极配合)各奖励人民币100元。
2、对保安部经理***、保安部经理助理***、大堂副理***、工程部总监***、工程部经理***、pa部经理***、pa部领班***(责任心强、处置得当、积极配合)分别以予表扬。
六、整改措施(建议)
举一反三，认真吸取此次火灾事故教训，全面开展用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐。
1、工程部开展地毯式用电安全大检查;检查情况均上报总经办、董事会。
2、酒店各部门加强员工电器安全使用知识，重视用电安全。
3、工程部对酒店各区域加分区漏电开关，且在该漏电开关处粘贴好说明，清晰标注该漏电开关相对应的区域线路，以便发生火灾或其它意外情况时可以让员工及时拉闸断电，做到有效的控制、避免事故的发生、加重。
4、工程部加强员工安全生产培训，完善急修处理程序。
第8篇 10月火灾事故调查报告范文
火灾事故调查报告范本
xx年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划
第9篇 关于大跨度仓库火灾调查报告
随着中国经济建设的蓬勃发展，各企业的仓库呈现出规模化、大型化。为扩大储存空间，提高周转效率和投资收益，企业仓库向高、大、货架化、自动化方向发展。正因为大型仓库具有这些新特点，也就给我们公安消防部队在火灾扑救中增添了更大的难度和险度。分析大跨度仓库基本情况特点，研究大跨度仓库火灾扑救方法，对大跨度仓库的预防和扑救具有一定的实用意义。
一、 仓库的结构特点
(一)建筑物长，跨度大，空间大
根据仓库储存物资的需要，库房的长度、宽度、高度都比较大。通常库房长度都在100m左右，库房的宽度一般都在50m左右，单层库房高8至10m。物资仓库这种大跨度、大空间的特点，给火灾初起阶段的发展蔓延提供了一定的条件。
(二)库房建筑耐火等级低
在各类普通物资仓库中，除多层库房、高架仓库和部分外贸仓库的耐火等级较高外，一般的单层库房、临时简易库房多为耐火极限较低的三级建筑。在火灾情况下，物资仓库的这一特点，是造成库房的承重构件在短时间内倒塌的主要原因，同时对消防人员的战斗行动提出了更高的要求。
(三)可燃物质数量多，堆放高度集中
普通物资仓库内存放有大量的可燃物，如日用百货、纺织化纤制品、木材纸张、橡胶制品、塑料制品等，这些可燃物质有的单独集中存放在一个库内，有的采取一定的防火分隔混存在一个库内。这些垛与垛、架与架、层与层之间，按防火规范要求虽有一定间距，但在整体上来讲物资存放还是高度密集的。
(四)仓库管理人员少，火灾发现晚
仓库管理人员的多少，通常根据仓库规模的大小来确定。在工作时间上来看，上班时间人员较多，通常每栋库房至少都有一人值班;下班以后人员较少，通常只有值班室内有人值班，这样仓库内一旦发生火灾，往往不能及时发现和报警，等有人发生报警消防队到场后，火势已扩大到一定规模。
二、仓库火灾的特点
(一)燃烧猛烈、蔓延迅速
各种仓库由于物品过于密集，而且有的捆扎较紧，加上仓库门、窗少，空气不流通，所以仓库内部一旦发生火灾，一般来说初起阶段火势蔓延比较迟缓，燃烧产物也不多，经过一段时间后，由于参加燃烧的物资逐渐增加，空间温度升高，物质分解出气体的速度不断加快，使燃烧强度急剧增大，火势蔓延速度加快，很快进入燃烧猛烈阶段。这无疑对参加火灾扑救的力量、灭火救援中的物资消耗以及灭火救援中的组织指挥都提出了更高的要求。
(二)火焰钻心，纵深发展
仓库内可燃物资堆垛和堆架发生火灾时，最初火势仅沿着堆垛和货架的表面蔓延，但很快就会沿着堆垛的缝隙向内部纵深发展，如日用百货、棉、麻、稻草等堆垛发生火灾时，火焰便通过箱、包、捆之间的缝隙及内部通风孔洞向中心延烧，其过程和形式颇像煤球的燃烧。因此，在扑救仓库火灾的过程中，往往要持续很长时间，坚持打持久战。
(三)烟雾弥漫，毒气伤人
仓库内部发生火灾，由于可燃物多而空气又不流通，加上能够排烟的门、窗特别少，所以库房内烟雾特别大;尤其是地下仓库火灾情况更为严重，不但使人无法辨别方向，而且烟气中的高温让人难以心爱，毒气和缺氧使人无法呼吸。存放塑料、橡胶等化工产品的仓库发生火灾，烟雾中的有毒成份所占比例更高，灭火救援中必须佩戴空气呼吸器，否则救援活动将难以展开。
(四)承载过重，容易塌陷
仓库屋面一般都采用大跨度结构，一旦发生火灾后，在火焰作用下结构承载能力降低，则会加速承重结构的断裂，使库房和隔板出现倒塌现象。火灾中这些承重构件一旦倒塌后，堆积好的物资会一下子散乱，物件之间出现更大的空隙，内部阴燃火遇到大量新鲜空气后便会迅速重新燃起火焰，这样便会促使火势在短时间内更加猛烈地燃烧起来，给扑救工作增加难度。
三、扑救对策
(一)提前介入，合理制定预案
要积极开展实地调研，对该企业制定合理的灭火预案，要对其周边水源情况、交通道路以及内部的厂房结构、疏散通道、重要部位和消防设施情况做到心中有数，有条件的要进行实战演练，了解其可进行破拆的部位。平时要对指战员进行教育，加强对预案的熟悉。
(二)积极实施冷却
对于仓库火灾，要加强第一出动力量的调度，争取灭火工作的主动权，一次性将水罐车、抢险车、照明车等调度到位，与火灾抢时间。灭火力量到场后，指挥员要合理分配力量，打快速歼灭战。现场火灾明朗的情况下，确定无倒塌危险时要实施快攻近战，防止火势扩大;现场情况不明，浓烟滚滚且无法实施内攻时，要首先集中力量对承重钢构件进行冷却，防止或延缓建筑倒塌，为疏散救人和灭火创造条件。可利用大功率水枪、车载炮、云梯车水炮等从外部对钢承重构件和屋面进行冷却，利用移动摇摆炮深入厂房内部进行对建筑结构进行冷却，要注意在火势不明的情况下严禁任何人员深入内部进行灭火或冷却工作。
(三)要加强火情侦察
仓库一旦发生火灾，必须了解火场的基本情况，制定行之有效的灭火战斗预案，合理安排灭火参战力量。通过询问知情人、图上侦察和实地察看等方法，利用尽可能用到的专用勘查器材，了解仓库内储存物的种类及火灾危险性;着火部位及过火面积，火势蔓延的方向及范围;有没有被困人员及所在位置;有没有好的进攻路线和可利用的地形地物条件;仓库内有没有消防设施及其完好情况，有无储水池及其他灭火剂等情况。在观察建筑变形倒塌情况上，要专门部署一定的人员随时观察建筑变形倒塌迹象，并随时同指挥部报告。
(四)疏散与保护物资
由于仓库属物资大量集中单位，为尽量减少火灾损失，在整个灭火救援的过程中，边组织扑救火灾，边疏散保护物资。根据火场的不同情况及火灾造成的不同程度，组织好人力、车辆和其它运输工具，确定疏散的顺序、路线和方法，划出物资堆放点，并指定专人看守和保护。对于范围比较大的火场，可分割成若干个区域，在各区域同时组织物资疏散工作，有利于加快灭火救援活动的进程。
(五)抢救被困人员
在整个灭火救援过程中，要坚持救人第一的战术原则，在扑救火灾中一旦遇有被困人员，应首先把灭火力量用于救人方面，通过破拆、排烟、灭火等技术手段，尽最大努力把被困人员抢救出来。假若火场被困人员不是很多，施救难度不是很大，在满足抢救被困人员需要的前提下，可同时抓住火势蔓延的主要方向，兼顾抢救和保护各种物资。
四、注意事项
(一)加强自身防护，注意火场行动安全，深入内部侦察人员要精干，三人小组，要携带安全绳;登高作业的人员不宜多，要调用经验丰富的人员，进行破拆时要防止内部的烟气流突然冲出伤人。
(二)场所需用的器材要一步到位，如消防梯、安全绳、破拆工具、摇摆炮等，指战员要考虑周全，避免反复拿取器材而浪费侦察、灭火的最佳时机。
(三)合理安排水源，车辆停靠水源时要掌握一定的灵活性，避免消防车大量停靠单位内部水源。
(四)要设立火场安全观察员，对建筑物进行全方位的观察，着重观察起火时间和钢结构建筑的梁、柱、屋顶等构件有无扭曲、变形、跨塌等迹象，以便及时提醒，及早采取防范和保护措施。
(五)对建筑构件实施冷却时，要尽量使用开花和喷雾水，避免直流水的高压冲击，冷却要均匀，避免钢构件的热胀冷缩而加快建筑的坍塌;另外要保持冷却不间断，即使在火势明朗化或者收残时，也要保证对钢构件的射水冷却。
第10篇 古建筑火灾防火对策的调查报告
消防安全工作在促进中国特色社会主义经济、政治、文化全面发展的形势下责任重于泰山，将面临更加严峻的挑战，大力推进消防安全工作社会化，更是全面建设小康社会的重要保障。本文为大家提供了如何加强古建筑火灾防火对策的调查报告。
古往今来，不知有多少高堂大厦、琼楼玉宇，由于自然或人为的火灾，顷刻之间化为乌有。近代就有天安门城楼遭雷击起火。秦代的阿房宫、始皇陵，楚人一炬，可怜焦土明清两朝的北京故宫，几百年间烧毁过多少次，现在真正的明代以前建筑，已经所剩无几了。古建筑古建筑起火，造成的火灾损失是无法以金钱来估量的。除建筑物本身的艺术价值以外，在建筑物内一般还保存着大量的历史雕塑、绘画、古代碑刻等具有极强欣赏价值的珍贵文物和艺术品。古建筑是祖先给我们留下来的珍贵遗产，一旦发生火灾，造成严重的后果，我们都有可能成为历史的罪人。
古建筑往往和当地的自然景观融为一体，成为当地的旅游资源。成为当地政府收入的一部分，一旦发生火灾，肯定会造成重大的经济损失，同时如果火灾扑救不及时，造成游客伤亡事件，会造成很大的不良影响。1998年临汾市尧庙发生特大火灾，烧毁广韵殿砖木结构建筑一座，尧王等泥塑9樽，直接经济损失450多万元，损毁的历史文化价值更为巨大。
其次，我认为引起古建筑火灾主要有以下几个方面的原因。
(一)木质建筑，极易燃烧。
因为大多数古建筑都是木质建筑，木材经过一百多年或几百年的干燥，成了极易燃烧物品，特别是一些枯朽的木材，火灾载荷远远高于现行的国家标准所规定的火灾负荷量，火灾危险性极大。再加上古建筑一般都有油漆彩绘以及屏风、挂画垂帘等大量可燃装饰，一旦失火，室内散热差，温度升高快，很容易引起轰燃。
(二)人为火灾隐患较多。
(三)自然灾害可能引发古建筑火灾。
再次，我国的古建筑，由于容易发生火灾和蔓延，难于施救，是消防工作者千百年来棘手的问题。对于古建筑灭火的复杂性有以下几点来决定的。
(一)建筑部局决定了其灭火的复杂性。
古人基于空间和相互照应的初衷把古城内的建筑设计成了珠联璧合式的构造，形成一种：登上一户屋顶便可游万家灯火的奇观。这就决定了一旦起火，即有可能形成火烧连营的后果。如1964年，承德外八庙的普佑寺遭雷击烧毁，今仅存遗址;1985年4月坐落在甘南高原上的拉卜楞寺大经堂发生火灾，连同正在展出的1000多件珍贵文物，被无情大火毁于一旦。
(二)人口众多决定了其灭火的复杂性。
古建筑往往都是旅游胜地，游客往来众多，一旦发生火灾 ，现场混乱不堪，如果是在平常，工作人员如果疏散得当，会减少人员伤亡，如果是在大型宗教集会活动时，一旦发生火灾，很有可能造成人员伤亡。
(三)交通不畅决定了其灭火的复杂性。
有的古建筑远离城镇，建于偏远的高山深谷之中，交通不便，有的消防车根本无法通行。一旦发生火灾，消防部队鞭长莫及，延误了灭火战机。有的古建筑还设有门槛、台阶，消防车根本无法通行，只能望火兴叹。
(四)设备不足决定了其灭火的复杂性。
古建筑设计建造时并不像现代人设计楼房那样把消防设施都列在其中，大多数古建筑周围都缺乏灭火设备。后期为了保护古建筑原貌，不破坏建筑的完整性，很少在古建筑中增加现代建筑消防设施，这就造成古建筑一般无消防水源、无消防车救火或有车无路、有水无设施的尴尬局面，唯一能够用的多是一些轻便灭火器、消防桶等简单的灭火设施，对于燃烧猛烈、蔓延迅速的古建筑火灾真可谓是杯水车薪。
古建筑是历史文物的一个重要方面，具有重要的历史、艺术、科学研究价值以及重要的纪念和教育意义。古建筑是珍贵的，其价值也是无法估量的。根据预防为主，防消结合的方针，我们非常明白，防火工作是主要工作，是第一位的。以上的情况是我们不愿看到的，我们从事消防工作，应该忧天下之忧而忧，乐天下之乐而乐。那么我们怎么才能有效的预防其火灾的发生呢?我觉得我们应从以下几个方面来做好它。
首先，解决软件方面的原因，也就是古建筑在消防管理方面的原因。
应提高认识，切实加强组织领导。各级政府、文物主管部门和宗教事务管理部门应该高度重视消防安全工作，认识到古建筑的火灾危险性和其诸多消防安全隐患问题，切实加强古建筑消防安全管理工作。同时要确定一名行政领导为该单位的消防安全责任人，全面负责本单位的消防安全工作，认真履行《消防法》赋予的责任，并建立防火安全领导小组，形成行之有效的消防安全管理议事决策机构，合理编制古建筑消防设计和城市消防规划，结合城市环境建设进行相应的消防改造，拆除存在火灾隐患的旧房，彻底整治古建筑周边的火灾隐患，逐步建立规范化的消防安全环境。
第11篇 家庭 公共场所发生火灾的主要原因调查报告
近几年来，由于住宅火灾的危险因素、危险程度的不断增加，家庭火灾已成为危害人民生命财产的重要因素之一。在我国，尽管城乡居住条件逐渐得到改善，住宅小区也大量涌现，但并没有完全消除和减少各类住宅火灾隐患。相反地，随着人民生活水平的提高，家庭物质条件有了很大的改善，致使家庭用火用电增多，而由此引发的家庭火灾更是接连不断。据近几年的火灾统计，城乡居民家庭火灾占有相当的比例，人员伤亡和经济损失都不容忽视。
引起住宅火灾的主要因素有：
一、用火不慎
根据我国火灾起数统计资料分析，用火不慎引起的住宅火灾占有相当比例。我国消防教育及宣传起步晚，投入较少，加之教育宣传面广、难度大等客观条件限制，使得全民的消防意识相对淡薄，不少城乡居民未能掌握正确的用火防火知识和灭火技能，缺乏对火灾的自防自救能力，缺乏消防法制观念，这一系列不利因素直接导致了人为用火不慎引起的火灾事故常年居高不下。人为用火不慎引起的火灾又可分为以下两种情况：
1、厨房用火不慎引起火灾，如城乡居民使用材、煤灶时，或用汽油、煤油等易燃液体引火是不慎，或将为完全熄灭的炉灰倒在其它可燃物附近，从而引起火灾，或使用煤气可、液化气石油气灶时，锅、壶盛水过满，加热时水溢出熄灭火焰，而燃气照常放出，导致火灾爆炸事故。或居民使用煤油炉时，却用汽油作燃料，或将炉体碰倒引燃成灾。或家庭做饭热油时，油锅过热起火后处理不当导致火灾。
1 ，尽在酷猫写作范文网。
第12篇 关于洁净厂房的火灾危险的调查报告
随着中国经济的快速发展，洁净厂房已被广泛应用于电子元件、医药、精密仪器制造、科研等各个领域中，由于它在温度、相对湿度及洁净度方面有着严格的控制规范，其优势性越来越多地被人们所接受和重视。洁净度的级别通常有百级、千级、万级、十万级不等。它是以在动态条件下，单位体积内含尘量来划分级别的。级数越低，含尘量越低，级数越搞，含尘量越高。
一、洁净厂房火灾危险特性分析。
(一)装修过程中往往使用大量可燃材料。洁净厂房内部房间、隔墙大都采用木板、胶合板等高分子易燃材料装修，风管保温也常使用聚苯乙烯等可燃材料，增加了建筑物的火灾荷载，一旦发生火灾，燃烧猛烈，火势难以控制。
(二)生产工艺涉及易燃易爆类、可燃类。电子元器件类洁净厂房中不少生产工艺使用易燃易爆液体、气体，如汽油、甲苯、丙酮等作为清洁剂清洗微型轴承、磁带抹布等，特别是半导体器件工艺中还涉及使用氢气、氧气、硅烷等气体，极易引发火灾、爆炸。而医药类产品包装材料以及一些辅料也常常是可燃物，同样存在火灾危险性。更值得一提的是某些洁净厂房生产工艺中需要加热操作、且普遍使用电阻丝加热器或高频加热器，此类加热器件一旦接触可燃物也极易引发火灾。
(三)密闭性强，蔓延速度快，疏散和扑救难度大。由于洁净厂房密闭性强，火灾发生后室内温度迅速升高，热量难以散发，使可燃物很快达到燃点而促使火势扩大，且火势沿内部风管迅速蔓延至各个角落，烟雾覆盖面积大，能见度低，致使人员疏散困难，极易窒息，搜救工作难度大，人员伤亡率较高。
(四)造价高、设备贵重，经济损失大。 洁净厂房装修大都采用高洁净度、外表美观、无菌、无尘的材料，而生产涉及的也是成套的先进设备仪器，一般价格不菲。一旦发生火灾经济损失严重。
二、洁净厂房的防火措施。
(一)专门设计，严把装修材料关。洁净室的顶棚和壁板(包括夹芯材料)应为不燃烧体，且不得采用有机复合材料，洁净生产与一般生产区域之间应设置不燃烧体隔断设施。这样可以避免因室内任何一方发生火灾殃及另外一方，避免燃烧时产生窒息性气体、有害气体等。目前国内外制造厂家生产的洁净室用金属壁板，大部分均能满足上述要求。同时，洁净厂房应进行专门设计，并经公安消防部门审核。其主体建筑应为一二级耐火等级，吊顶、隔墙及保温、隔热、装饰用材应尽量采用不燃材料或经防火处理的材料，从源头上杜绝可燃、易燃材料大量使用的局面，降低建筑火灾荷载。
(二)加强危险性工艺消防安全管理。一是洁净厂房内，易燃易爆物品应只限于当班用量，下班后对剩余的易燃易爆物品应存放入安全场所。二是使用易燃液体和气体的洁净厂房必须安装排风设备，且易燃液体蒸汽和气体的尾气管应与洁净厂房排风系统分开，单独设置排出室外。三是洁净厂房内严禁使用明火加热，如采用电加热，必须密闭并严格控制加热温度。
(三)严格落实防火分隔。洁净厂房内要严格划分防火分区，用防火墙、防火门窗、防火卷帘等进行分隔，排风系统应设置调节阀、止回阀，并且风管在穿过楼板、防火墙处必须设置防火阀，缝隙处采用防火堵料进行封堵。
(四)洁净室和技术夹层均应设置火灾报警装置和自动灭火设施，在高精密电气设备的洁净室，应配置二氧化碳、卤代烷灭火系统，疏散走道(尤其是拐角处)应设置应急照明灯、疏散指示标志及消防手动报警按钮、消防插孔电话等设施。并根据工艺生产的特点和要求及可燃物种类配置相应的灭火器材。
第13篇 学校火灾事故调查报告
20xx年xx月xx日xx时许，xx市xx职业培训学校发生火灾，无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《xx省消防条例》等有关法律法规的规定，xx市人民政府组成“5.18'火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：
一、事故发生单位概况
xx市xx职业培训学校为民办学校，负责人xx，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技[20xx]4号，有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日）。该校位于xx路2789号，路西临街楼房，南北走向，建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁，出租单位是xx市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布：一楼为门面房分别承包给6个商户，二楼至四楼及五楼一半被xx培训学校租用，二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室，三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍，四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍，五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人xx，经济性质是集体所有制，经营方式为批发、零售，经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材（经营范围没有场地租赁）。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工———刚躺下准备睡觉，闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看，推开操作间门发现有火光和浓烟后，立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开，让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名，听到呼喊后有部分师生跑到楼下。xx市消防一中队接到哨兵报警后，立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。
经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米，其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）单位责任
1、xx市xx职业培训学校，其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人，形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
（二）有关人员责任
1、xxx，作为xx市xx职业培训学校负责人，负责学校全面工作，没有认真履行职责，忽视学校消防安全管理，重经营轻安全，未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定，——对此火灾事故负有领导责任。根据《———省消防条例》第50条，对其予以行政拘留3日处罚（已执行）。
2、xxx，男，汉族。20xx年10月至今，任xx区文会办事处安监站站长，负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。
3、xxx，男，回族。20xx年12月至今，任xx区文会办事处副主任（正科级），20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。
4、xxx，男，汉族。20xx年2月至今，任xx市劳动保障局职业技能开发科负责人（副科级）。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训：
一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是———市——职业培训学校作为安全生产的主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：
（—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。
（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《xxx市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。
（四）公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。
学校火灾事故
第14篇 关于农村火灾有效预防工作调查报告
近年来，随着城乡经济的迅猛发展，社会主义新农村建设如雨后春笋般兴起，农民生活水平得到很大改善的同时，用火、用油、用电、用气量也随之明显增加，导致农村火灾的严峻形势，农村消防工作实属不容乐观。一些农村火灾的发生，造成的经济损失和人员伤亡，触目惊心。农村消防工作是社会消防工作的一项重要内容，它直接关系着广大农村社会治安稳定和经济建设的健康发展。由此，做好农村消防工作已刻不容缓，有着现实和长远的积极意义。本文仅就农村火灾发生的原因、农村火灾发生的特点和预防农村火灾的对策，谈谈个人一些粗浅的见解。
一、农村火灾发生的原因
目前，农村火灾的发生是由多种因素造成的，也是农村经济发展长期落后，人民生活水平提高缓慢的必然产物，众多的火灾隐患直接威胁着人们生活和财产安全，也为农村消防工作的开展带来了诸多的问题，这不仅仅是消防问题，更是沉重的农村社会问题，值得我们深思和探讨。
（一）消防安全责任缺乏落实。现阶段，个别乡镇党委、政府没有把消防工作纳入重要议事日程，对消防工作重视力度不够，对本辖区内存在的较多火灾隐患不闻不问，基层消防组织和各项安全
第15篇 最新火灾事故调查报告「」
2017最新火灾事故调查报告范文
一、事故概况
20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。
20xx年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是
该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组****的`证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”
(二)火灾扩大的原因
1.火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员***部测试组谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查，**室当班工作人员***部测试组****的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。
2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由**机至平台，一路过火迹象明显。
基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4.电器短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。 据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定：
1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。
2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。
3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。
二)处理意见：
1.对现场工作人员**给予1000元经济处罚。
2.对**管理部根据**企(20xx)**号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣5001000元;万元以上的，每万元增扣500元)。
3. 责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
****办公室
**年**月**日
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一、 事故概况
1、 事故工程概况
① 事故项目名称：
② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等
③ 项目概况：建筑面积 ，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、 事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：2011年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm2，直接经济损失约xxx元。
二、 事故原因分析
1、 直接原因
xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。
2、 间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、 事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。
四、 事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(10000.00元)，以儆效尤。
xxxxx
xx年x月xx日
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一、事故概况 12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故责任划分
1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
