第1篇 事故调查报告格式
一,基本情况
(一)工程概况
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况
2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况
3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况
4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况
5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二,事故经过及施救情况
(一)事故经过
(二)施救情况
(三)人员伤亡情况
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
家庭住址
工种
伤害程度
三,事故原因及性质
(一)直接原因
(二)间接原因
(三)事故性质
四,对有关责任人的处理意见
(一)主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
(二)次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见.
六,防范措施建议:
七,调查组成员签名
×××事故调查组成员名单
姓 名
工作单位
职 务
调查组
职 务
调 查 组
成 员 签 字
第2篇 交通事故调查报告格式
文档预览] 20xx年9月6日上午7时29分，甘肃省庆阳市环县环城镇城东塬通村公路0公里+450米处发生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受伤，直接经济损失约500万元。
事故发生后, 甘肃省委书记王三运、省长刘伟平分别作出重要批示，要求认真做好节日期间交通安全工作，强化县乡道路交通管理，总结事故教训，依法依规查处事故，举一反三，坚决防止违规超载问题，杜绝类似事故发生，确保群众生命安全。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号)的规定，2023年9月7日，甘肃省人民政府成立了由省安监局牵头、省监察厅、省公安厅、省总工会、庆阳市人民政府及有关部门组成的事故调查组(下设综合组、管理组、技术组三个小组)，邀请甘肃省人民检察院、庆阳市人民检察院和环县人民检察院参加，开展事故调查工作。
事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)驾驶人情况。
肇事驾驶人李xx，男，汉族，生于1966年2月20日，家住甘肃省合水县太白镇苗村，身份证号，无机动车驾驶证，在交通事故中受伤后因抢救无效于当日12时40分死亡。
(二)车辆情况。
肇事车辆甘m·25656号“时风”牌自卸三轮汽车， 2023年6月24日初次登记，检验有效期至2023年6月23日，登记机动车所有人为甘肃省庆阳市环县虎洞乡高庙湾村药王洞队张鑫峰。车辆驾驶室核载2人，核定载质量0.5吨，发生事故时驾驶室乘坐2人，货厢内乘坐12人。
(三)事故发生单位情况。
庆阳市福明园林绿化有限公司，2023年9月20日经庆阳市工商行政管理局西峰分局批准注册成立，注册地址庆阳市西峰区北城巷205号，法人为祁福明，注册资本人民币200万元。持有林木种子生产、经营许可证，城市园林绿化三级企业资质，可以开展造林、城镇绿化、经济林和花卉等苗木生产经营活动。
(四)事发路段情况
事发路段属于环县通村公路c011线(环县环城至城东塬村)，路线全长6.292公里。设计时速20公里/小时，路基宽度6.5米，行车道宽4.0米，路面结构为沥青碎石面层。最小半径为15.1米，纵坡值12.9%。弯道外侧路肩设有凸面镜一面，现场来车方向50米、前方100米处各有弯道警告标志牌一块。 经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合《甘肃省农村公路村道工程技术标准》。事故发生时天气阴天。
(五)检验鉴定情况。
1.尸体检验情况。经环县公安司法鉴定中心对11名死者尸体进行检验，8名死者系颅脑损伤合并胸腹腔多脏器损伤死亡，3名死者系颅脑损伤死亡。
2.车辆技术检验鉴定。经甘肃陇通司法鉴定所鉴定，甘m·25656号“时风”牌自卸三轮汽车转向系统符合国家相关技术标准;制动系统左后制动分泵陈旧性漏油(皮碗胀开，局部脱出泵体)，左后制动鼓局部发蓝有过热现象，分析认为，该车制动系统事发前不符合gb7258-2022《机动车运行安全技术条件》的基本要求，当时制动系统安全技术状况不正常;事故发生时三轮汽车瞬时车速为37—39公里/小时(路段设计时速20公里/小时);车辆在事故发生时的变速箱完好，工作正常;事发时该车档位为空挡。
3.驾驶人血液酒精含量检验情况。经委托庆阳市道路交通安全协会司法鉴定所鉴定，驾驶人李世存血样血液酒精含量为0。
二、事故经过及救援情况
(一)事故经过。
2023年9月6日，庆阳福明园林绿化有限公司下属施工队负责人段振孝带领12名工人乘坐李世存(施工队工人,无驾驶证)驾驶的甘m·25656号自卸三轮汽车从环县环城镇城东塬村住地向七里沟方向沿通村油路行驶，其中部分人员去七里沟小流域水土保持综合治理工程补种树苗，一部分去环县县城。7时29分，车辆由北向南经过环县环城镇环城至城东塬通村公路0公里+450米处下坡向右急弯路段处，车辆失控向左侧翻，与道路外侧防撞墙相撞，造成2人当场死亡，9人经抢救无效死亡。
(二)事故应急处置情况。
2023年9月6日7时32分，环县公安局110指挥中心接到附近群众报警后，立即安排环县公安局交警大队赶赴现场，按要求逐级上报了事故情况，庆阳市交警部门迅速启动《重特大道路交通事故应急处置预案》。夏红民副省长(庆阳市委书记)和庆阳市领导接到报告后，迅速启动突发事件应急机制，组织相关部门在第一时间赶赴现场，全力以赴开展伤员救治工作。省政府公安、安监、卫生、农牧等有关部门及时赶赴现场，组织指导事故救援工作。国家安监总局、公安部也派员赶赴事故现场指导事故救援和处置工作。
截止9月8日，11名死者均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，3名伤者已转入庆阳市人民医院治疗，伤势平稳，受害者家属情绪稳定。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
李世存无证、非法驾驶制动系统安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》基本要求的自卸三轮汽车，违法载人，在急弯下坡路段空挡行驶，超过道路设计速度，造成车辆失控侧翻，是本起事故的直接原因。
(二)间接原因。
1.庆阳福明园林绿化公司下属的施工队安全管理混乱，长期放任施工人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车，对于事故发生负有直接管理责任。
2.庆阳福明园林绿化公司安全生产责任落实不到位，对下属施工队安全管理不到位，对所属人员安全培训不到位，未能及时发现施工队人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车的行为，对于事故发生负有主要管理责任。
3.庆阳市环县环城镇农村道路交通安全管理站作为环城镇管理道路交通安全的专职机构，对外来施工队的驾驶人、农村机动车情况摸排不到位，未及时将驾驶人李世存，甘m·25656号自卸三轮汽车纳入交通安全管理站管理范围，对于事故发生负有重要管理责任。
4.庆阳市环县环城镇党委、政府对镇农村道路交通安全管理站督导不到位，对农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有直接领导责任。
5.庆阳市环县交警大队加挂农村道路交通安全管理大队牌子，作为农村道路交通安全管理执法机构，未认真履行工作职责，对农村道路交通安全管理站指导督促不力，未及时发现庆阳福明园林绿化有限公司的施工队在辖区路段无证驾驶，货车违规载人的违法行为，对于事故发生负有重要监管责任。
6. 庆阳市环县县委、县政府对县交警大队、农村道路交通安全管理站督导不到位，对相关部门农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有领导责任。
(三)事故性质。
经调查认定，庆阳市环县“9·6”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
(一)免于追究刑事责任人员。
1.李世存，甘m·25656号自卸三轮汽车驾驶员，无证驾驶且违规使用货车载人，在通村道路下坡急弯路段行驶时临危处理不当，导致车辆侧翻造成事故发生，对事故负有直接责任，因本人在事故中死亡，不予追究责任。
2.段振孝，庆阳福明园林绿化公司下属施工队负责人，对施工队务工人员安全管理不到位，未及时制止工人李世存长期无证驾驶农用汽车及违规载人违法行为，对事故发生负有直接管理责任，因本人在事故中死亡，不予追究责任。
(二)追究刑事责任人员。
祁福明，庆阳福明园林绿化公司总经理，全面负责公司生产经营行为。未认真履行安全生产第一责任，未与务工人员签订劳动合同，未对务工人员进行安全教育培训，以涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。
(三)建议给予政纪处分的人员。
1.曹斌，中共党员，环县环城镇农村道路交通管理站干部，负责农村道路安全管理工作。对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位，开展交通安全宣传和隐患排查不到位，对事故的发生负有直接管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记大过处分。
2.马鹏飞，中共党员，环县环城镇副镇长，兼任环城镇农村道路交通安全管理站站长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位，对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位，开展交通安全宣传和隐患排查不到位，对事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政降级处分。
3.梁钧洲，中共党员，环县环城镇镇长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位，未能督促镇农村道路交通安全管理站落实对外来驾驶人、农用车辆的安全管理和隐患排查，对事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记大过处分。
4.徐万峰，中共党员，环县环城镇党委书记。对辖区安全生产管理责任落实不到位，未及时发现镇农村道路交通安全管理站履职不到位的情况，对事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予党内严重警告处分。
5.何恩锋，中共党员，环县公安局交警大队副大队长，分管秩序巡查工作。对辖区农村道路安全管理责任不落实，采取管控措施不力，未及时发现和纠正事故车辆无证驾驶和违规载人的问题，对事故发生负有主要监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，建议给予行政记过处分。
6.吕立峰，中共党员，环县政府党组成员(副县级)、县公安局局长。对县公安局交警大队在道路交通安全管理过程中存在的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议进行行政记过处分。
7.刘永杰，中共党员，环县县委常委、县政法委书记。对政府相关部门在道路交通安全管理工作中存在的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议进行行政记过处分。
(四)相关问责建议。
1.建议庆阳市安监局对庆阳福明园林绿化公司给予50万元经济处罚。
2.建议庆阳市人民政府向甘肃省人民政府作出书面检查;建议责成环县人民政府向庆阳市人民政府作出书面检查。
五、整改措施建议
庆阳市环县“9·6”重大道路交通事故后果非常惨痛，影响十分广泛。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关部门的监管责任，推进安全生产“六打六治”打非治违活动和，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
(一)强化基层政府道路交通安全组织领导。
庆阳市人民政府要进一步加强道路交通安全工作，将其纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，地方行政首长要对道路交通安全负总责，并将道路交通安全工作纳入政府工作重要议事日程，定期分析研判道路交通安全形势，研究部署重点工作。要制定道路交通安全专项规划，将政策适当向道路交通安全管理部门倾斜，强化对乡(镇)交通安全管理机构的监督管理，完善管理人员配置，进一步落实监管责任。
(二)加强农村道路安全管理。
环县人民政府要加强对乡(镇)政府道路交通安全管理站的监管力度，不断强化对辖区各类车辆、驾驶人和的管理，及时发现乡村道路上各类行车行为，力争将安全隐患消除在源头和萌芽状态。加大对农村道路安全管理机构的人员编制、经费方面的支持，不断完善农村道路安全设施，改善农村道路安全通行条件，引导农村客运交通健康发展，建立农村道路客运网络，提高农村道路客运覆盖率。
(三)强化重点车辆的全过程监管。
庆阳市公安交警部门要强化驾驶人培训和考核管理，特别要严格客货运驾驶人、低速载货汽车驾驶人从业资格审核与培训考试，严把驾驶人聘用管理关。交通运输部门要加强对长期在本地经营的异地客货运车辆和驾驶人安全管理，力争实现客货运驾驶人从业情况、交通违法行为、交通事故等信息共享。不断加强长途客车、危险品运输车辆、农用低速载货汽车、公交车等重点车辆的日常安全管理。严格机动车登记检验、使用维修和报废等管理，加强重点车辆安全技术检验和营运车辆综合性能检测，对安全状况不符合标准的，一律不予注册登记和通过检验。
(四)严厉打击各类道路交通违法违规行为。
各级相关管理部门要在吸取事故教训的基础上，加强公路巡逻管控，下大力气整治各类违法违规行为。加大对营运客车、危险货物运输车等重点车辆检查力度。公安交警部门负责打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等交通违法行为;交通运输部门负责查处超限、违规运输危险品、无从业资格驾驶营运车辆、客运车辆不按规定线路行驶等违法违规行为;农机部门负责整治变型拖拉机超速超载、违规载人、无牌无证等违法违规行为。
(五)推进道路交通安全宣传教育。
负有道路交通安全管理职能的各部门要加大宣传教育力度，大力开展交通安全进单位、进社区、进农村、进学校、进家庭等“五进”宣传工作，借助多种宣传载体和媒介，教育群众乘有证车、安全车，自觉抵制货运车辆非法载客、超载、疲劳驾驶、酒后驾驶，强化对驾驶人、农村群众、学生等重点群体交通法规和交通安全常识的宣传力度，提高全社会交通参与者的安全意识，鼓励和引导广大群众举报严重交通违法行为。
第3篇 国家安监总局:河南平顶山5·25事故调查报告
XX年10月14日，国家安全监督管理总局发布了河南平顶山“5.25”特别重大火灾事故调查报告。以下是调查报告全文：
事故基本情况
XX年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。
事故发生经过
5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。
不能自理区男护工石胜利、常玉卿，马金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间，范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。
19时34分04秒，鲁山县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。
事故原因
(一)直接原因
老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性)，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。
(二)间接原因
1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。
(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(jgj122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。
(2)日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。
2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。
(1)鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。
(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。二是安全监管工作指导督促不到位。XX年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。
(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。
3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。
4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。
5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。
(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。
(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责，对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正，消防安全专项治理工作不深入彻底，对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。
(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实，督促检查不到位，对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。
事故性质
经调查认定，河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
事故人员及责任单位的处理
(一)司法机关已采取措施人员(31人)
其中包括康乐园老年公寓法定代表人范花枝、鲁山县民政局原局长刘大钢、鲁山县公安消防大队大队长梁凯等31人已被司法机关采取措施。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)
调查报告中提出了责任人和责任单位的行政处理建议，国务院同意了调查报告中的处理建议，对平顶山市市长张国伟、河南省民政厅厅长冯昕、鲁山县委书记李留军等27名地方党委、政府及有关部门工作人员给予相应党纪、政纪处分。
防范措施
(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任
河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”。
要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。
要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
(二)加强养老机构安全管理
河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求，指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度，做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限，建立养老机构评估制度，加强对养老机构的监督检查，及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目，要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的，民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案，并及时为其妥善安置老年人提供帮助。
(三)加大对民办养老机构的政策扶持
(四)加强消防安全日常监督检查
河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，切实加强日常监督检查工作，尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查，要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位，提请政府坚决拆除违规易燃建筑，推动消防安全主体责任严格落实。
县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。
(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治
河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的，要严格按照《建筑设计防火规范》(gb 50016-XX)、《养老设施建筑设计规范》(gb 50867-XX)等国家标准，限期整改，确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识，制定突发事件应急预案，切实落实安全管理主体责任。
(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度
各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔XX〕20号)的相关要求，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，建立事故整改措施落实情况评估制度，认真组织评估工作，依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为，落实“事故原因未查清不放过，事故责任人未受到处理不放过，事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，未采取防范措施不放过”，切实吸取事故教训，筑牢安全防线。
第4篇 工程事故调查报告
工程事故调查报告怎么写?下面小编整理了工程事故调查报告范本，欢迎阅读!
工程事故调查报告范本
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：
一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四， 其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;
三、事故原因，包括直接原因和间接原因;
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划;
五、对事故责任人的处理建议;
六、事故调查组的成员名单;
七、其他需要说明的事项。
第5篇 2023年10月火灾事故调查报告
火灾事故调查报告范本
xx年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划
第6篇 最新塞尔维亚致7死军机事故调查报告：机组人员负主责
塞尔维亚国防部3日发布调查报告说，机组人员应对前不久军用直升机米-17坠毁负主要责任。
调查报告揭示了飞机坠毁的三个原因：复杂天气条件下驾驶员操作不当、驾驶员和副驾驶员血液检测中含有酒精以及军方在此次救援行动中操作流程不规范。
报告显示，坠毁的米-17直升机状态良好。虽然事发当晚天气条件不佳，但是依然满足直升机开展营救行动的最低标准。而且，机组人员受过严格训练，本可以应付此类天气状况。
但是，报告指出，在飞机撞到地面时，驾驶员并不知道飞机此时所处的位置。就在坠毁前5秒钟，驾驶员还曾试图拉升并调整仪器。执行任务前最后一分钟，飞机被临时调换，但指挥部对此并不知情。
第7篇 学校火灾事故调查报告
20xx年xx月xx日xx时许，xx市xx职业培训学校发生火灾，无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《xx省消防条例》等有关法律法规的规定，xx市人民政府组成“5.18'火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：
一、事故发生单位概况
xx市xx职业培训学校为民办学校，负责人xx，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技[20xx]4号，有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日）。该校位于xx路2789号，路西临街楼房，南北走向，建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁，出租单位是xx市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布：一楼为门面房分别承包给6个商户，二楼至四楼及五楼一半被xx培训学校租用，二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室，三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍，四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍，五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人xx，经济性质是集体所有制，经营方式为批发、零售，经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材（经营范围没有场地租赁）。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工———刚躺下准备睡觉，闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看，推开操作间门发现有火光和浓烟后，立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开，让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名，听到呼喊后有部分师生跑到楼下。xx市消防一中队接到哨兵报警后，立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。
经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米，其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）单位责任
1、xx市xx职业培训学校，其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人，形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
（二）有关人员责任
1、xxx，作为xx市xx职业培训学校负责人，负责学校全面工作，没有认真履行职责，忽视学校消防安全管理，重经营轻安全，未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定，——对此火灾事故负有领导责任。根据《———省消防条例》第50条，对其予以行政拘留3日处罚（已执行）。
2、xxx，男，汉族。20xx年10月至今，任xx区文会办事处安监站站长，负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。
3、xxx，男，回族。20xx年12月至今，任xx区文会办事处副主任（正科级），20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。
4、xxx，男，汉族。20xx年2月至今，任xx市劳动保障局职业技能开发科负责人（副科级）。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训：
一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是———市——职业培训学校作为安全生产的主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：
（—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。
（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《xxx市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。
（四）公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。
学校火灾事故
第8篇 安徽朱仙庄煤矿事故调查报告正式公布
记者近日从省煤监局获悉，造成人员死伤的淮北矿业(集团)有限责任公司朱仙庄煤矿“1·30”较大透水事故调查报告日前正式公布，共处理煤矿党委书记、矿长等13名事故责任人，其中撤职7人。
经调查认定，“1·30”事故是一起生产安全责任事故。造成事故的原因包括淮北矿业集团及朱仙庄煤矿对“五含”水害防治的复杂性认识不足，对特定工程地质条件下形成顶板离层水害的认知能力不足，对866-1工作面顶板出水治理效果分析评估不足;矿井水害应急救援预案编制针对性不强。北京矿大能源安全科技有限公司对866-1工作面涌水量预测不准，未对顶板离层水害进行分析论证，对朱仙庄煤矿86采区含水层下866-1工作面扩大开采可行性研究项目未审核、把关不严等。
据了解，xx年1月30日，朱仙庄煤矿866-1综采工作面在治理顶板水害期间发生一起透水事故，造成7人死亡、7人受伤，直接经济损失1253.34万元。
第9篇 安全事故调查报告
第
一、 工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区
二、 施工单位：浙江中仑建设有限公司
三、 事故过程：xx年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时 间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消 除隐患。
四、 事故类别及性质：根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、 事故发生原因：根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业 焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、 对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、 今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
第
一、事故发生单位概况：
绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况：
(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。
(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况：
罗xx，女，汉族，193x年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况：
(一)事故发生时间：xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。
(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临
原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：
1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司
201x年3月24日
第10篇 湖北端华环境科技有限公司机械伤害事故调查报告
调查，应该深入实际，准确地反映客观事实，不凭主观想象，按事物的本来面目了解事物，详细地钻研材料。下面是酷猫写作范文网小编收集整理的的内容，欢迎阅读参考!~
湖北端华环境科技有限公司机械伤害事故调查报告
一、事故相关单位基本情况
(一)保洁项目发包单位概况
1、单位概况:
湖南吉利汽车部件有限公司(以下简称湖南吉利公司)成立于2023年4月，位于湖南省湘潭九华经开区，法定代表人兼总经理刘向阳,注册资本8850万美元;经营范围：汽车关键零部件的研发、生产和销售等。公司下设总经理办公室、财务中心、生产物流部、技术部、安技环保办等部门及焊装厂、涂装厂等4个分厂，其中安技环保办主任刘咸雄，涂装厂厂长周军。
涂装厂设有技质科、生产科和喷涂班、精饰班、打磨班等7个班组，生产科科长王伟负责本厂生产组织、安全环保等工作，生产科专职安全员邓烨负责指导监管班组安全管理、现场安全检查等工作。
2、保洁项目合同签订情况：经调查，2023年4月28日和5月5日，湖南吉利公司(甲方)与湖北端华环境科技有限公司(乙方，以下简称湖北端华公司)分别签订《涂装车间2023年度常规保洁项目承揽合同》及《安全管理协议》,将涂装车间常规保洁服务项目(以下简称保洁项目)发包给乙方承揽，合同总金额为195万元，合同周期为12个月;《安全管理协议》约定了甲乙双方的安全生产管理职责，甲方职责第1条:负责对乙方作业场所安全生产、消防等工作的统一监管与协调，第3条:甲方有权对乙方作业现场进行不定期的安全监查，并对发现的不安全因素要求乙方进行限期整改等。
(二)保洁项目承揽单位基本情况
1、单位概况：湖北端华公司成立于2023年1月，位于十堰市红卫街办王湾社区，系有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本1500万元;法定代表人王文明，总经理张荣新。公司经营范围：涂装设备、输送设备、环保设备等设计、制造、安装、销售，清洁服务等。公司下设市场部、财务部、人力资源部等6个部门及项目部，现有员工150余人。
2、安全生产管理情况
经调查，湖北端华公司编制了《安全事故处理、奖惩制度》、《项目运营管理手册》和《涂装保洁安全操作规程(001-010)》，规范安全管理;公司与项目部签订了安全生产责任书，明确各项目部经理为项目安全生产第一责任人;但该公司没有设置安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，没有对公司总经理、项目部行政助理、领班及副领班等岗位建立安全生产责任制，没有编制安全检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度。《项目运营管理手册》第5.13.4.6条(涂装车间一般安全制度)：生产进行时，在车间内须沿人行通道行走，禁止进入移行机和升降机区域;第5.13.7.3条(涂装车间区域、设备和人身安全制度)规定：员工在非生产区域进入设备运行区(特别是流水线区域)工作之前，必须由领班级以上管理人员负责安全锁定等;《涂装保洁安全操作规程(002)》规定：在升降机、移行机、辊床工位清理作业时，作业前确认升降机、移行机是否在运行，严禁在运行时进行清理等。
3、湘潭保洁项目安全管理情况
经调查，签订保洁项目承揽合同后，湖北端华公司成立了吉利汽车湘潭项目部，设有项目经理刘超良、行政助理傅艳飞等3名项目管理人员和3个保洁班组(白班20人、中班6人和晚班15人)，其中白、中班领班谭菊，中班副领班王良付;2023年5月1日，项目部对新员工进行了一天的上岗前教育培训(上午3课时的课堂教育，下午2课时的保洁现场岗位培训)，然后每周再进行1课时集中教育培训，白班、晚班每天上班前由领班组织约10分钟的安全讲话(中班与白班一起)，但项目部没有余文湘(9月份新进员工)签字的上岗前教育培训记录，余文湘没有按照要求参加教育培训考核;项目部10-12月份的安全话题记录中没有关于升降机安全保洁的内容，项目部也没有落实《项目运营管理手册》第5.13.7.3条(即生产线保洁作业须安全锁定)的要求，没有对中班作业的安全检查和查处违章等记录。
二、事故班组工作岗位情况
经调查，湖北端华公司湘潭保洁班组中班每天工作时间一般为22:00-次日6:00，主要工作是擦拭、清扫涂装车间室内地面，更换设备过滤袋及清洗槽体等，班组成员工作区域固定，副领班王良付负责更换涂装车间前处理过滤袋、铲胶等保洁工作和班组管理工作，余文湘负责涂装车间打磨线、割灰线和每周日对车间旋转机、平移机和升降机不工作时的保洁工作。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过及应急救援过程
2023年12月13日22时左右，湖北端华公司湘潭保洁班组中班副领班王良付和李利群、余文湘等5人开始进入涂装车间上班，王良付巡查了本班组所有工位后，便去自己的工位做事;14日0时35分左右，余文湘在6号升降机防护网4、5米外的打磨班区域清扫卫生;0时50分左右，涂装厂pvc细密封补胶泡员工贾智发现6号升降机上没有小车车身下来，便去查看，发现保洁员余文湘呈弯腰状被挤压在升降机配重块和底部横梁之间，旁边地上有一把扫帚，升降机卡住不动了;贾智马上通知生产线停升降机，这时涂装自由岗龚伟也查看到事故情况，马上用对讲机通知厂机修员、安全员等人赶到事故现场，升起配重块，将保洁员救出，龚伟同时拨打120电话，并告诉保洁副领班王良付出事故了，安全员邓烨打电话向公司安环办主任刘咸雄等报告了事故情况;涂装厂生产科科长王伟等人听到呼喊，马上从办公室赶到6号升降机区域;1时5分左右，湖北端华公司湘潭项目经理刘超良、涂装厂厂长周军和公司安环办主任刘咸雄等先后赶到事故现场，1时15分左右，湘潭市中心医院120救护车赶到，1时55分左右，急救医生确认余文湘抢救无效死亡。
湖南吉利公司向九华经开区安监局报告事故情况，湘潭市安监局接到事故报告后，立即派人于9时50分左右赶到事故现场，并对事故现场进行了勘查。
(二)善后处理情况
12月14日，湖北端华公司对死者的事故赔偿金103余万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。
四、事故现场勘查情况
事故现场位于湖南吉利公司涂装车间打磨班工作区域内6号升降机处，升降机上升时长约18秒，下降时长约20秒，辊床输送时长约15秒;升降机配重下降到最低位置时，其底部低于升降机底部横梁约50mm;配重块重约600kg(略重于喷涂前车身重量)。该升降机四周地面上设有防护围栏，东面的防护栏上悬挂有禁止靠近、当心落物两块安全警示标志，南面的防护围栏上没有安全警示标志。
五、事故原因分析及性质认定
(一)直接原因
违章作业。余文湘违反本公司《项目运营管理手册》第5.13.4.6条(涂装车间一般安全制度)和《涂装保洁安全操作规程(002)》的规定，在涂装车间升降机运行时，进入升降机区域，进行保洁,不慎被挤压在升降机配重块和机架底部横梁之间，当场死亡。
(二)间接原因
1、安全管理不到位。一是现场安全管理不到位，湖北端华公司湘潭项目部中班无安全管理人员巡查，没人及时发现当班作业人员违章进入升降机区域作业的行为;二是湖北端华公司没有设置安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，督促其湘潭项目部安全检查和查处违章作业行为等不到位;三是湖南吉利公司及其涂装厂对升降机区域安全警示标志设置数量不足，对湖北端华公司保洁作业安全监管不到位。
2、安全生产责任落实不到位。一是湖北端华公司主要负责人没有对公司总经理、项目部行政助理、领班及副领班等岗位建立安全生产责任制，没有编制安全检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度;二是湖北端华公司湘潭项目部管理人员没有落实生产线保洁作业须安全锁定等要求，该项目经理对保洁项目安全管理职责落实不到位。
3、安全教育培训不到位。湖北端华公司督促其湘潭项目部对从业人员安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全知识，自我保护能力不够。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
(一)建议不予追究责任的人员
余文湘，女，湖北端华公司湘潭项目部中班保洁员，事故当天，违反本公司《项目运营管理手册》第5.13.4.6条和《涂装保洁安全操作规程(002)》规定，在涂装车间升降机运行时，进入升降机区域进行保洁,不慎被挤压在升降机配重块和机架底部横梁之间，当场死亡,对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
(二)建议追究责任的人员
1、王良付，男，湖北端华公司湘潭项目部中班副领班，负责中班工作安排和现场管理。事故当天，王良付对本班人员现场管理不到位，对这起事故应负责任，建议由湖北端华公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
2、谭菊，女，湖北端华公司湘潭项目部白、中班领班，负责班组全面工作。谭菊对班组人员安全教育不到位，没有落实涂装生产线保洁作业须安全锁定等要求，查处违章作业行为不到位，对这起事故应负重要责任，建议由湖北端华公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
3、傅艳飞，女，湖北端华公司湘潭项目部行政助理，负责招聘、物料采购和员工安全培训等工作。傅艳飞没有组织、落实好项目部员工安全教育培训工作，对这起事故应负重要责任，建议由湖北端华公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
4、刘超良，男，湖北端华公司湘潭项目部经理，负责项目部全面工作。刘超良没有抓好项目部人员安全教育培训工作，对中班没有安排安全管理人员巡查，查处违章作业行为不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由湖北端华公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。
(三)相关行政处罚建议
1、湖北端华公司对从业人员安全教育培训不到位，查处违章作业行为不到位，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十二条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定对其进行行政处罚。
2、张荣新，男，湖北端华公司总经理，负责公司全面工作。张荣新没有对总经理、湘潭项目部行政助理、领班及副领班等岗位建立健全安全生产责任制，没有组织编制安全检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度，违反了《安全生产法》第十八条第(一)、(二)项的规定，对这起事故应负主要领导责任，建议由湘潭市安监局根据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
湖北端华公司在收到湘潭市人民政府批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市人民政府办公室，并抄送湘潭市安委办。
六、事故防范措施建议
1、强化安全生产管理。湖北端华公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故; 要按照《安全生产法》等法律法规，设置安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，强化作业现场安全管理，加强安全检查和隐患排查工作，及时查处违章作业行为等，确保生产安全。
2、强化落实安全生产责任。湖北端华公司要建立健全安全生产责任制，督促公司及项目部各部门、各岗位层层落实安全责任;公司主要负责人要切实履行安全生产职责，编制安全检查制度、安全教育培训制度等安全管理制度，严格安全管理工作。
3、强化安全教育培训。湖北端华公司要强化从业人员的安全教育培训工作，开展针对性的安全教育，增强从业人员的安全意识和辨识职业危害能力，不断提高从业人员的自主保安能力。
4、强化落实外包项目的监管责任。湖南吉利公司要按照安全生产法律法规的规定，落实发包方的安全责任，按照国家相关标准规范，加强生产区域的安全警示标志管理;进一步加大对外包单位的安全监管力度，督促外包单位落实安全生产主体责任，确保外包项目生产安全。
第11篇 重大道路交通事故调查报告
xx年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。
经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。
一、事故经过和救援情况
(一)事故发生经过
xx年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146 米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。
(二)事故救援情况
8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。
事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。
省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。
公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。
二、事故相关情况
(一)肇事驾驶人基本情况
郭双海，男，42岁，居民身份证号：530324197103092319，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号;持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：530300411141，初次领证日期xx年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。xx年4月1日换领xx年有效期驾驶证，有效期至2023年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于xx年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶;xx年8月21日，驾驶未按 规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车;xx年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。
(二)事故车辆基本情况
云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：xx年3月13日，检验有效期至xx年3月13日;该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdzaxx5303t000008961;商业保险保险单号：pdatxx5303t000009696,其中车上人员责任险(2万/人，共14万)、机动车损失险(2.5万)、第三者责任险(10万)，有效期均至xx年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录;有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，xx年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚;另外3条为袁晓书驾驶，分别是xx年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;xx年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶;xx年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。
(三)事故路段道路及隐患排查整治情况
事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法(罗平县阿岗镇法朗村)荫(师宗县荫凉箐)线k23+250米处相连，全长980米 。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道(车辆行驶方向)，弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上(车辆行驶方向)。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城 40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧(该车原始状态为头西尾东左侧翻)，该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。
xx年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”(其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表)上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心(简称建设服务中心)副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表(含建设服务中心排查发现隐患8份)上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。
7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。
由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。
(四)现场勘查、检验鉴定情况
1.现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点(现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆)26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦(擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木(该树折断点距地面水平高3.8米)，后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆(标有“挖玉冲村变线d-2-050”)相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。
2.对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口(距车辆驶离路面位置464米)等人，刘石英、陈旭鹏、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车(行驶距离为318米)，陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。
3.检验、鉴定情况。
(1)经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。
(2)经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。
(3)经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。
(4)经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤，陈旭鹏损伤构成轻伤。
(5)经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。
(五)经济损失情况
经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。
三、事故原因和事故性质
(一)直接原因
1.主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车(核载7人，实载15人，超员达114%)，在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶(急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里,超速40%)，致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。
2.客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡(坡度为-8%)、弯急(弯道半径为8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。
(二)间接原因
1.罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位;阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。
2.罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。
3.罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。
(三)事故性质
经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任人员
郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。
(二)司法机关已采取措施人员
杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。
(三)建议给予党纪、政纪处分人员
1.黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
2.金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
3.杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
4.杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记(xx年2月至xx年7月任阿岗镇镇长)。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。
5.聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
(四)建议给予行政问责人员
1.方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。
2.彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。
建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查;责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。
五、事故防范措施建议
(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。
(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。
(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。
(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。
(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。
(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。
省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组
第12篇 高处坠落亡人事故调查报告
高处坠落亡人事故调查报告
2023年10月6日17时许，xxxx居民小区19号楼外墙维修现场发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失102万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省安全生产条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、总工会和xx乡政府组成的xx居民小区10.6高处坠落亡人事故联合调查组（以下简称调查组）。调查组在妥善处理善后工作以后，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议，现将具体情况报告如下：
一、事故单位和相关人员情况
1．xx市龙福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx经济开发区*****；法定代表人：黄某；注册资金：贰仟万；成立日期：2023年9月1日；营业期限：2023年9月1日至2023年8月31日；经营范围：房地产开发与经营。
2．霍某（死者），女，汉族，47岁，1972年3月5日出生，家住********，身份证号：342***********26。
3．姚某，男，52岁，系xx亚杰建设工程有限责任公司xxxx居民小区18、19号楼总承包人。20xx年10月24日该项目竣工验收。保修期截止2023年10月24日。
4．朱某，xx工程部经理，男，57岁，家住：xx*****，
身份证号码：342**********3x.联系电话139****9785
二、事故经过及应急救援情况
1．事故经过：2023年10月6日下午16时20分左右，xx市龙福置地有限公司工程部经理朱某安排的外墙维修工人霍某，独自一人在xx居民小区19号楼2单元准备进行外墙维修施工作业时，在没有彻底做好安全防护措施的情况下，不慎踩空，从18层楼位置坠落至2层楼的雨棚上。后经120医务人员现场抢救无效死亡。
2．应急救援情况：事故发生后，xx居民小区19号楼106住户、新华物业公司和xx市龙福置地有限公司有关人员分别拨打了120、110和119电话，并积极配合他们做好应急救援工作和死者家属安抚工作。接到事故报告后，区委常委、副区长聂贵廷带领安监、住建、公安、xx乡等相关部门和单位工作人员及时赶赴现场，了解情况，坐镇指挥，同时安排相关部门和单位做好死者家属的安抚工作和现场保护工作，并就善后处置事宜提出了具体要求。10月9日xx市龙福置地有限公司与死者家属达成一致协议，一次性赔偿人民币100万元.
三、事故原因分析
调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：
1．直接原因：霍某在没有安全防护的情况下进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落，导致事故发生。
2．间接原因：xx市龙福置地有限公司工程部安排未取得高处维修特种作业资格证的从业人员进行高层楼房外墙维修；未安排使用安全的设备设施从事高处维修作业；从业人员安全意识淡薄；施工现场无监管人员是此次事故发生的间接原因。
四、事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
按照事故发生四不放过的原则，对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下：
1．霍某（死者），安全意识淡薄，违反高处安全生产规章制度和安全操作规程，在没有安全防护的高处临边进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落。其违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2．xx市龙福置地有限公司作为生产经营单位，擅自将外墙维修项目发包给不具备安全条件的个人，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）的规定，安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作证资格的霍某进行高处外墙维修。未教育和监督从业人员严格按规定安装和使用安全防护设施设备；施工现场监管不力。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第（一）款、第四十一条、第四十三条第（一）款的、第四十六条第（一）款的规定，对事故的发生负有重要的安全管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予xx市龙福置地有限公司罚款人民币贰拾肆万元的行政处罚。
3．朱某，xx市龙福置地有限公司工程部经理，其作为公司负责安全质量的直接主管人员，违反安全管理规定指派无特种作业操作证资格的人员进行高处维修作业，作业现场监管不力，未能及时排查生产安全事故隐患，未能制止和纠正违章冒险作业，对事故的发生负有管理责任，其违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，依据《安全生产法》第九十四条第（七）项的规定，建议给予朱某罚款人民币壹万元的行政处罚。
4．住建局，作为行业主管部门，监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议责成住建局向区人民政府作出书面检查。
5．xx乡人民政府，作为属地，对本辖区内的生产经营单位的安全生产监督检查不到位。对事故的发生负有管理责任，建议责成xx乡人民政府向区人民政府作出书面检查。
六、事故预防及整改防范措施
1．xx市龙福置地有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对建设项目的安全管理。
2．向职工通报事故发生的原因、责任及处理情况，让职工认清事故的危害及造成的严重后果，吸取事故教训，以提高对安全生产的重视。
3．制定隐患排查制度，组织人员对在建项目和竣工项目进行全面的安全隐患排查，对查出的问题，由专人负责督促承包单位落实整改。特别是竣工验收项目在保修期内一定要督促施工单位履行合同，及时消除安全隐患。
4．根据相关法律法规标准等对企业安全组织管理机构、安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程以及应急救援方案等进行逐条审订、完善和补充。
5．组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案。
6．加大安全投入，严格执行特种作业人员安全操作规程，提高企业整体安全水平。
第13篇 医疗事故纠纷分析调查报告
医疗事故纠纷分析调查报告
在医疗行业中，纠纷是很正常的一种表现形式,而在这纠纷中,我们要做的是要尽量的和解。小编今天刚好整理了一份医疗事故纠纷分析报告,大家可以一起来看看情况。
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院2008年6月到2023年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:
(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉-头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。
(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
(三)职业道德缺失医疗纠纷的原因除医疗机构确实存在有技术缺陷和管理缺陷外,也与医务人员的职业道德缺失有关。
医疗纠纷案例原因分析显示:有12例医疗纠纷是因为职业道德缺失所致,在所有原因中占13.79%,位居医疗纠纷原因顺位第三。医务人员职业道德缺失主要表现在:工作不认真、责任心不强、规章制度不严格执行、对病人不负责、态度生硬等。医生的职业道德和其他职业者相比,具有更特殊的重要性。医疗过程中的任何一点差错疏漏都可能对病人的健康带来不良的后果,而不良后果发生后,患者及其家属很难识别是疾病本身还是医疗错误造成的后果,往往将原因归咎于医方。一旦医务人员存在工作不认真,未严格执行规章制度,缺乏急病人之所急、想病人之所想的责任感,对病人的疾苦反应冷淡,对病人的提问缺少耐心,就极易被患方抓住把柄,导致纠纷的产生。
对策及建议
一、医患沟通形式与途径沟通具有交流信息,传播情感和调节行为三大功能,是建立良好的医患关系的重要手段,沟通必须注意:
1、语言沟通的原则
(1)尊重患者;
(2)有针对性;
(3)及时反馈;
2、语言沟通的技巧医患沟通最重要的是医护人员的态度。必须诚恳、平易近人,有帮助患者减轻痛苦和促进康复的愿望和动机,充分体现为患者服务的精神。
(1)倾听;这是最基本也是最重要的一项技巧,耐心、专心、关心地倾听患者的阐述。
(2)接受无条件地接受。
(3)肯定肯定患者的感受。
(4)澄清了解事情的发展经过,以及事件整个过程中患者的情感反应。
(5)善于提问大体上有两种方式:一是“封闭式”提问;二是“开放式”提问。我们常常用“有限开放式”提问。
二、与特殊患者的沟通
1、与预后不良患者的沟通技巧如重度残疾、恶性肿瘤、急危重症、慢性疾病。应充分表达同情心及正向的态度,以中性的立场为患者谋求最佳的位。心理上的支持非常重要,积极调整患者的情绪,引导患者客观面对自己的病情,激励他们高尚的抗病动机。同时要耐心倾听他们的陈述。
2、疑病症倾向的患者,这类患者的主诉多,但相应的检查不支持他们的主诉,同时他们往往报怨医生和工作人员,要及时建议他们看心理医生或精神科医生或请心理医生会诊。
3、充满愤怒的患者,这类患者情绪不稳定,容易和他人冲突,具有对抗心理。这类患者一般多因生病、个人目标受到挫折、生活压力无法排解、人格异常等原因所致。我们在工作中应以坦诚的态度表达积极协助意向,并设法找出患者挫折及压力的来源加以引导,我们要避免反转移行为的发生。
4、依赖性强的患者,这类患者主观能动性差,所有的问题都依赖医生解决,认为医生可以给予无限制的'帮助,因此经常纠缠医生,使医生只有应付,最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到,患者的人格问题,或是一种精神疾病的问题,学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。
5、依赖性强的患者,这类患许多研究证实,内科病房中大约1/4的患者有各种心理障碍。在门诊患者中,约有15%内科明确诊断的患者与心理障碍有关,而40%未明确诊断的患者可能为心理障碍。就诊、治疗、出院等就医过程均时刻影响患者的心理状态。这些心理问题在临床各科中也普遍存在,因此临床医生在诊治患者时,应该注意这些身心反应,才能使患者身体及心理健康全面恢复。
6、患者主观能动性差,所有的问题都依赖医生解决,认为医生可以给予无限制的帮助,因此经常纠缠医生,使医生只有应付,最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到,患者的人格问题,或是一种精神疾病的问题,学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。
三、推行并完善临床路径管理
临床路径(clinical pathway,cp)是医院管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一,它是指对服务对象健康负责的所有人员,包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人一员等,联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准化的服务与管理模式,其内容是根据不同疾病、不同手术、不同医院、不同科室和不同专业人员而有不同的服务项目内容,一般应包括预期效果、评估、多学科服务措施、病人及其家属的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划等内容。
临床路径的实施涉及计划准备、临床路径制订、实施检查和评价改进等步骤临床路径在国外经过20多年的发展、应用和研究,其提高医疗质量、控制医疗费用的作用已得到广泛的肯定。事实上,临床路径的使用也证明,它可以降低医疗纠纷的发生,也可以降低不当治疗的危险。许多医疗纠纷的发生都是因为医护人员经验欠缺和对病人医护过程中治疗及处不当造成的。临床路径由于以证医学为依据制定了合理的医护标准,明确了医护人员工作的要求,再者,变异的记录也是临床路径重要的一面,假如医师的处理偏离了路径的建议,原因必须小心记录,不仅可以提醒医护人员所遗漏的医疗处,而且还可以成为医疗纠纷发生时很重要的证据。
第14篇 2023交通事故调查报告
在世界的每一天都由交通事故的发生。那交通事故调查报告该如何写?本文将为你提供2022交通事故调查报告范文，欢迎阅读参考。
年月*日晚*点分，医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，月*日晚*点左右。*出租车公司驾驶员开出租车行至到方向，过红绿灯后有乘客打车到大学新校址。越双黄线违章调头，想走大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为，*人，年仅岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留，等待处理结果。
公司出面达成协议
此次事故，驾驶员负主要责任，事故发生后，公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中，死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案，无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐，严重影响了公司的正常办公。公司领导*总、*总出面，经过五天的艰苦协商调解，终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。
分析事故 警钟长鸣
血淋淋的事实，必须留下血淋淋的教训!回首此次交通事故，表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训，就是要严格遵守交通规则，双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价!这样的教训足够深刻了，这是其一。第二，透过表面看本质，驾驶员为什么会违章驾驶，全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶，这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理，想着不会那么倒霉，但是等到发生交通事故那一刻，你还能后悔吗?这次的教训足够要求驾驶员朋友，在平时的驾驶过程中必须强化交通意识，树立严格遵守交通法规的态度。宁等三分 不抢一秒 安全行车 远离车祸是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后，希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性，更要时时刻刻遵守交通法规、不违章，注意行车安全，这用生命换来的教训，必须扎根于每位驾驶员的心中，警钟长鸣。
第15篇 2023年10月工程事故调查报告
工程事故调查报告范本
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后，应会同
